Ломать Л.Н.
Медико-демографические процессы как основа устойчивого развития общества: Беларусь на рубеже веков
Белорусский центр медицинских технологий, информатики, управления и экономики здравоохранения
Здоровье нации — основная ценность государства. В документах ООН и Всемирного банка говорится о новой парадигме устойчивого развития мира. Она исходит из того, чтобы все люди имели возможность полностью реализовать свои способности и использовать их во всех областях жизни. Необходимо думать и о защите прав еще не родившихся поколений, не разрушать необходимые для будущего развития природные ресурсы и саму природу, которая обогащает жизнь человека. Концепция человеческого развития видит общественный прогресс в реализации трех ключевых целей человека: прожить долгую и здоровую жизнь, приобрести и расширить знания, иметь возможность доступа к средствам существования, обеспечивающим достойный уровень жизни [3, 11].
В настоящее время для оценки уровня общественного развития наряду с экономическими показателями широко используются данные о человеческом потенциале и качестве жизни. С этой целью специалистами ООН разработан индекс человеческого развития. Он представляет собой среднее арифметическое трех наиболее наглядных показателей: уровня образования (грамотность взрослого населения и доля учащихся, получающих начальное, среднее и высшее образование), величины реального валового внутреннего продукта на душу населения (исчисляемого по паритету покупательной способности валют разных стран в долларах США) и ожидаемой продолжительности предстоящей жизни при рождении (ОППЖР).
К концу ХХ века человечество достигло значительного прогресса. По данным ВОЗ, среднемировое значение индекса только за период с 1960 по 1995 г. возросло на 247 пунктов. В 26 наиболее развитых странах он составляет 0,900—0,960. Россия относится к странам со средним уровнем — 0,769; в Беларуси этот индекс составляет 0,783 (в основном за счет несколько более высокого уровня ожидаемой продолжительности жизни) [7].
Ожидаемая продолжительность предстоящей жизни является интегральным и одним из наиболее информативных показателей общественного здоровья. В то же время продление жизни (в том числе при тяжелых недугах) ведет к росту хронической патологии и инвалидности. Поэтому успех в отношении увеличения продолжительности жизни можно признать полноценным при условии сохранения хорошего состояния здоровья. Отсюда вытекает необходимость развития как профилактической и реабилитационной медицины, так и технологий оздоровления, а эффективность мероприятий должна оцениваться на основании «качества прожитых и предстоящих лет жизни» (Нealth expectancy). Возросшее количество должно быть обеспечено и его качеством. Иными словами, «необходимо стремиться прибавить не только годы к жизни, но и жизнь к годам».
Следует отметить, что качество информации, от которой в значительной степени зависит принятие управленческих решений, часто не удовлетворяет таким важным требованиям, как наличие обобщающих комплексных оценок, способных быть мерой социально-экономических потерь. Сегодня необходимы показатели, учитывающие груз болезней как в целом, так и в зависимости от вида и степени утраты здоровья, обеспечивающие хороший уровень стандартизации оценок и учитывающие экономический статус популяции [12, 21].
С этой целью по инициативе Всемирного банка проведены исследования «экономического бремени болезней». Разработан метод количественной оценки, позволяющий учитывать одновременно как случаи преждевременной смерти, так и последствия болезней и травм. Эти два компонента составили новый показатель — «общее число лет жизни, скорректированных на инвалидность» (disease-adjusted life years — DALY), который основывается на числе лет, утраченных вследствие преждевременной смерти, и числе лет, прожитых в состоянии инвалидности [20].
В настоящее время в странах Западной Европы и США широко применяются показатели DALY, DALE и QALY. Однако в Беларуси они практически не используются. Проведение таких оценок невозможно без развития информационного и методического обеспечения отрасли.
Условием и залогом устойчивого развития общества является непрерывное воспроизводство количества и качества населения. Известны три типа воспроизводства населения: расширенное (поколение детей превышает поколение родителей), простое (поколение детей равно поколению родителей) и суженное (поколение детей меньше поколения родителей). Здесь следует подчеркнуть, что демографические тенденции имеют долговременный характер. В отличие от политических кризисов, которые чаще имеют краткосрочный характер, и экономических (среднесрочный характер) последствия демографических кризисов сказываются спустя определенные периоды на других поколениях. Это необходимо учитывать при проведении прогнозных оценок медико-демографической ситуации на ближайшую и отдаленную перспективу.
Другой долговременной закономерностью является изменение демографической тенденции на определенном этапе развития общества, получившей название демографического перехода. В ХХ веке этот процесс заключался в переходе от высокой рождаемости и высокой смертности через снижение смертности и рождаемости (когда происходит увеличение абсолютной численности населения) к предельно стабильному населению с низкой рождаемостью и высокой продолжительностью жизни [9, 11]. Современный способ воспроизводства населения представляет собой саморегулирование популяцией своей численности и состава населения на основе последовательного сближения рождаемости и смертности до их динамического равновесия или простого воспроизводства [1].
Отмеченная тенденция наблюдается в большинстве стран и сопровождается изменением качественного состава популяции в сторону ее постарения. В целом межвозрастное распределение постепенно приобретает более сглаженный характер, причем растет численность нетрудоспособного населения. Увеличивается возраст среднестатистического жителя: в 1993 г. он составлял 25 лет, в 1998 г. — 26,5 года. Однако если в Европе это 37—41 год, то в Африке — 17—19 лет [9].
До ХIХ века численность населения Земли увеличивалась относительно медленно. По оценкам ученых, 10 тысяч лет назад она составляла около 10 млн человек, в год Рождества Христова — около 100 млн человек, в конце первого тысячелетия — 250—300 млн человек, и только в начале ХIХ века население составило 1 млрд человек. Рост численности населения в ХХ веке можно назвать «демографическим взрывом»: уже в 1927 г. достигнут второй миллиард населения, в 1959 г. — третий, в 1977 г. — четвертый, в 1988 г. — пятый, в 2000 г. население превысило 6 млрд человек, а к 2007 г. прогнозируется 7 млрд человек. Беспрецедентный прирост населения регистрируется в развивающихся странах: его доля составляет 75% населения Земли, а в 2020 г., по прогнозам ООН, достигнет 90% [5, 6].
В настоящее время рост народонаселения в мире остается довольно значительным. Однако темпы прироста стали снижаться, особенно в экономически развитых странах. По расчетам С.П. Капицы (1997 г.), уже в ближайшем будущем прирост населения снизится с 2,1% (1965 г.) до 1,3—1,2% в год. Суммарный коэффициент рождаемости уменьшится с 4,3 до 2,6, а к 2050 г. он будет на уровне простого воспроизводства (2,14—2,10) [5]. По расчетам ВОЗ, если за период с 1965 по 1995 г. население увеличилось на 71,3% (с 3,337 до 5,716 млрд), то в течение следующих 30 лет (1995—2025 гг.) ожидается его рост на 45,1% (до 8,294 млрд) [22].
В средние века основными факторами, сдерживающими рост народонаселения Беларуси, как и других стран Европы, были голод и болезни, войны и эпидемии (например, чума в 1563—1566 гг.). В войне 1654—1667 гг. с Россией погибло и умерло около половины населения Великого княжества Литовского, а в Северной войне 1700—1721 гг. — около трети населения.
По данным переписи, проведенной в Российской империи в 1897 г., население Беларуси составляло 6 млн 673 тыс. человек. Во время первой мировой войны погибло и умерло около 1 млн 200 тыс. жителей Беларуси, а после революции, в 20—30-х годах, население страны уменьшилось еще почти на 1 млн человек.
В 1939 г. после воссоединения западных и восточных регионов численность населения Беларуси превысила 10 млн человек. Однако в 1940 г. часть территорий отошла к Литве (где проживало около 0,5 млн человек). Вторая мировая война нанесла значительный демографический урон. В 1945 г. население республики составляло всего 6 млн 265 тыс. человек. К 1950 г. в страну возвратилась часть эвакуированных, и население составило 7,7 млн человек, однако в начале 50-х годов Польше были переданы Белосток и три района Брестской области. С первой половины 50-х и до 70-х годов проходило переселение в Сибирь, Донбасс, Карелию, Казахстан и другие регионы, и минусовое сальдо трудовой миграции за этот период превысило 1,2 млн человек. На работу уезжали молодые и здоровые люди, находившиеся в активном репродуктивном возрасте. Однако, несмотря на указанные процессы, прирост населения до 90-х годов был относительно стабильным: в 1958 г. население страны составило 8 млн, в 1970 г. — 9 млн, а в 1986 г. — 10 млн человек.
Кризисные явления в политике, экономике и экологии стали причиной негативных медико-демографических тенденций в 90-е годы. В первую очередь следует отметить изменение процессов воспроизводства населения, вызванное снижением рождаемости и ростом смертности. Снижение темпов прироста начало отмечаться в 80-е годы, а с 1994 г. ежегодно регистрируется убыль абсолютной численности населения. К 2001 г. население Беларуси составило менее 10 млн человек. Это один из самых значительных и продолжительных демографических кризисов в истории страны, который возник в результате процессов естественного движения населения.
Следствием произошедших событий (перестройка экономической и политической жизни общества, последствия катастрофы на ЧАЭС, распад СССР) стал и высокий уровень миграционных процессов в Беларуси во второй половине 80-х и в начале 90-х годов. В первые 10 лет после Чернобыльской катастрофы в миграцию было вовлечено свыше 800 тыс. жителей республики, причем более половины эмигрировало за пределы Беларуси. С 1996 по 2000 г. в другие страны выехало 79,5 тыс. человек, в том числе в страны дальнего зарубежья (получили разрешение на выезд) — более 47 тыс., прибыло в страну 153,3 тыс. человек, сальдо внешней миграции составило 73,8 тыс. человек.