Многообразие и индивидуализация форм (моделей) реабилитационной работы. Успешность реабилитационной работы с различными контингентами больных обеспечивается применением разнообразных организационных форм (моделей) ее в рамках различных по структуре и содержанию деятельности специализированных учреждений. В каждом конкретном случае при выборе такой модели (учреждения или его подразделения) максимально учитывается необходимость индивидуализации построения ЛРП.
Многоступенчатость (этапность) реабилитационных мероприятий. Процесс реабилитации наркологических больных строится поэтапно — с учетом объективной оценки реального состояния конкретного пациента в динамике. Такая оценка должна базироваться на суммарных характеристиках психического, психологического, соматического, социального (семейного, образовательного, профессионального, группового) статуса больного. В совокупности эти данные определяют индивидуальный реабилитационный потенциал (ресурс), позволяющий составить представление о возможностях данного пациента в плане решения основных задач реабилитации. Необходимо создать методики определения различных уровней реабилитационного потенциала — с разработкой критериев их градации, что позволит относить больных к той или иной реабилитационно-диагностической группе, принадлежность к которой, в свою очередь, будет служить основанием для выбора адекватной ему лечебно-реабилитационной программы.
Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что деятельность специалиста по социальной работе на медико-социальном этапе помощи лицам, страдающим пагубным пристрастием к наркотическим веществам заключается в следующем:
· решение организационных и терапевтических проблем в тесном взаимодействии с медицинским персоналом;
· организация и участие в специальных психологических тренингах, способствующих ранней реадаптации и реабилитации пациентов;
· организация семейной психотерапии и участие в ней;
· организация и участие в различных программах реабилитации и реадаптации пациентов.
2.3 Основные этапы технологии реабилитации и их содержание с лицами, злоупотребляющими наркотики
Проблему технологий реабилитационной работы с лицами злоупотребляющими наркотиками, можно рассматривать по следующей схеме:
I. Уровень воздействия;
II. Основные мишени воздействия;
III. Тип терапии;
IV. Основные методы и средства воздействия.
На биологическом уровне воздействия основными мишенями воздействия являются:
· перестройка нейромедиаторных систем, участвующих в формировании потребности в психоактивном веществе;
· перестройка метаболических процессов, которые формируют влечение;
· генетическая предрасположенность.
Тип терапии на этом уровне – биологически ориентированное воздействие, основными методом и средством которого является медикаментозное лечение, то есть использование препаратов, регулирующих нейромедиацию: нейролептики, антидепрессанты, нейропетиды, антиконвульсанты, блокаторы рецепторных систем, транквилизаторы, а также немедикаментозные методы – рефлексотерапия, электростимуляция.
На психическом уровне воздействия основной мишенью является патологическое влечение к наркотическому веществу. Тип применяемой терапии – «психотерапевтически ориентированное воздействие»[14]. Основные методы и средства в целом можно подразделить на две главные группы, различающиеся по характеру психотерапевтического воздействия:
· методы, использующие преимущественно манипулятивные стратегии;
· методы, использующие развивающие личность стратегии.
1.Методы манипулятивного характера адресованы главным образом к патологическим процессам; больной рассматривается как объект воздействий; цель воздействия – изменение поведения; патерналистское отношение к клиенту со стороны терапевта. К наиболее популярным методам этой группы можно отнести:
· суггестивные методы (внушение), их цель воздействия – изменение поведения больного. Что касается современных методов суггестивной терапии, то все большей популярностью пользуется подход, основанный на особой методике введения в транс с помощью специальных приемов, обеспечивающих «присоединение» терапевта к больному и обратную связь.
· гипнотерапия, которая очень широко распространилась в нашей стране. Основные проблемы, которые решаются с помощью гипнотерапии – формирование установок, повышение самооценки и уверенности в собственных силах, разрушение нежелательных стереотипов поведения.
· поведенческие, такие как психодрама по Д. Морено. Будучи довольно трудоемкой техникой, она успешно применяется в лечении наркоманов в структуре комплексной психотерапевтической программы.
· игровые методы (ситуационно-психологический тренинг). Собирается группа, определяются темы, разыгрываются роли. Обычно воспроизводится ситуация, которая так или иначе связана с употреблением наркотиков. При этом происходит тренировка отдельных умений, как например умения отказаться от наркотика, при этом могут использоваться видеозаписи для тренинга социальных навыков.
· групповые дискуссионные методы – это психотерапевтическое воздействие в малых группах, функционирующих на основе клиентцентрированной терапии. Цель воздействия – выработка группового стиля мышления, улучшение коммуникаций, коррекция образа «Я» и повышение самооценки – все это реализуется за счет, безусловно, позитивного отношения к наркотически зависимому больному, искреннему его принятию и эмпатическому воздействию.
2. Методы развивающего личность характера адресованы главным образом к нормативно-компенсаторным процессам; больной рассматривается как субъект воздействия; цель воздействия – рост личности, взаимоотношения терапевта и клиента партнерские:
· гештальт-терапия (принцип «здесь и сейчас»). С помощью наркотиков больной стремится уйти от осознания самого себя и самовыражения, гештальт-терапия возвращает его к самому себе, преодолевая защиты, создающие препятствия для личностного развития и достижения зрелости. В результате у клиентов формируется более здоровое и приемлемое существование без наркотиков, то, как они более полно живут в настоящем.
· экзистенциальная терапия – апелляция к высшим ценностным регуляторам и их активизация в процессе обсуждения таких проблем, как смерть, свобода, изоляция.
· «терапия решения проблем» – методика, помогающая клиенту прояснить имеющиеся у него проблемы.
· методика системной интервенции – формирование установок на получение помощи и лечения, заключается в подготовке и осуществлении воздействия на больного, по определенному набору правил, силами наиболее значимых лиц из его окружения.
На социальном уровне воздействия основной мишенью является созависимость (под созависимостью понимают деформацию взаимоотношений и индивидуального поведения, ролевые сдвиги и искажение психоэмоционального состояния у членов социального окружения больного наркоманией – супругов, детей, родителей и других), тип терапии – социально-ориентированное воздействие. Основной методы и средства терапии:
· группы само- и взаимопомощи, разработанная в их рамках программа «12 шагов». Ее плюсы: простые, но эффективные приемы поддержки; хорошо учитывает особенности психологического статуса больных с зависимостью; легко интегрируется с другими видами терапии; апеллирует к высшим духовным ценностям наркозависимых и активизирует их, они получают новые силы для борьбы со своим заболеванием.
Целенаправленно на данном уровне также осуществляетсясоциальная реабилитация пациентов — разрешаются проблемы получения ими образования, их профессиональной подготовки, трудоустройства, взаимоотношений с административными и правоохранительными органами.
Вышеобозначенные технологии реализуются в сети специализированных реабилитационных учреждений (подразделений) в рамках наркологической службы. Эта сеть включает в себя: амбулаторные реабилитационные отделения с полустационарными подразделениями (ночной или дневной стационар); стационарные реабилитационные центры (отделения), в том числе специальные реабилитационные структуры для наиболее уязвимого контингента — детей и подростков; терапевтические сообщества; реабилитационные общежития ("транзиторные", "переходные" учреждения, "дома на пол-пути").
Реабилитационная помощь оказывается только после прохождения больными обследования и лечения в стационарных клинических наркологических учреждениях (отделениях), включая курс дезинтоксикации, или в амбулаторных лечебных отделениях наркологических диспансеров (специализированных кабинетах).
"Дома на пол-пути" могут использоваться "на входе" в реабилитационную систему — в качестве места временного проживания больных, прошедших детоксикацию, но не определившихся в отношении включения в ЛРП, или нуждающихся в предоставлении жилья и решении вопросов взаимоотношений с органами социальной помощи и правопорядка. После пребывания в таких общежитиях больные могут направляться в амбулаторные или стационарные реабилитационные структуры. Больные могут поступать в "дома на пол-пути" также "на выходе" из реабилитационной системы — после прохождения стационарного лечения — по тем же социальным показаниям, включая необходимость решения проблемы трудоустройства. Отсюда пациенты могут направляться для работы с ними в амбулаторных условиях.
В единую систему реабилитации пациентов включаются все действующие на данной территориигруппы само - и взаимопомощи наркологических больных, а также их родственников — например, работающие по так наз. 12-шаговой программе группы «Анонимных Алкоголиков», «Анонимных Наркоманов», «Ал-Анон», «Нар-Анон», «Алатин», семейные клубы трезвости («Жизнь без наркотиков»), общественные организации, занимающиеся помощью лицам с алкогольными или наркоманическими проблемами и их семьям.