Недостаток этой модели проявляется в ограничении прав пациентов, возможности несправедливого отношения к некоторым клиентам и несоблюдении принципов общественной солидарности. Это, а также нежелание врачей иметь жестких контролеров между собой являются причиной малой распространенности этой модели.
Добровольная интегрированная модель основана на соединении в одну организацию страховщиков и медицинских учреждений. Страховщики обнаружили, что им выгоднее не заключать договоры с медицинскими учреждениями, а нанимать врачей на работу и платить им зарплату, предоставляя соответствующие помещения, в т.ч. больничные. Эта модель получила широкое распространение в США в виде различных модификаций организации поддержания здоровья.
В рамках этой модели каждый человек имеет возможность выбрать конкурирующего страховщика на основании решения об оптимальном соотношении величины страховых взносов и объема и качества предоставляемых медицинских услуг. Таким образом, потребитель может выбрать медицинское учреждение не напрямую, а опосредованно - через страховщика, поскольку клиент должен обращаться за помощью только в те учреждения или к тем врачам, которые предусмотрены программой страхования. При этом любое обращение должно быть санкционировано лечащим врачом амбулаторного звена.
Недостатки модели: отбор рисков страховщиками, зависимость от платежеспособности клиентов, несправедливость и неравенство для различных социальных групп населения. Именно поэтому данная модель не нашла распространения в европейских странах. Модель государственного контракта основана на государственной системе здравоохранения и предполагает оплату медицинской помощи, скорее, за счет общих налогов, нежели за счет специальных страховых взносов. Учреждения здравоохранения и фонды здравоохранения (даже если это страховые фонды) в этой модели практически не конкурируют. Покупателем медицинских услуг выступает государство, заключающее с медицинскими учреждениями соответствующие договоры. При этом нередко оплата работы учреждения зависит от ее объема и качества.
Недостаток модели заключается в том, что фонды здравоохранения является пассивными плательщиками расходов медицинских учреждений. Тем не менее свобода выбора пациентом учреждения стимулирует последних повышать эффективность и качество своей работы. Но пациент в этой модели не имеет возможности выбрать страховщика, так как он только один.
В результате решения проблемы обеспечения эффективности работы всей системы здравоохранения на макроуровне становится функцией государства. В связи с тем что эта модель обязательна для всех, она может стать хорошей основой для перехода к всеобщему обязательному медицинскому страхованию, обеспечивая равноправие и солидарность всех застрахованных.
В различных вариантах эта модель сейчас встречается в Германии, Нидерландах, Великобритании, Бельгии и ряде других стран.
История обязательного медицинского страхования в Германии начинает отсчет с 1983 года. Сегодня обязательное медицинское страхование входит в пакет, так называемого, «социального страхования». На сегодняшний день в Германии действует четыре вида социального страхования, а именно: пенсионное, медицинское, от безработицы и от несчастных случаев. Взносы на социальное страхование устанавливаются в процентах к фонду оплаты труда и составляют, в среднем, для пенсионного страхования - 18%, медицинского - 13%, от безработицы - 6%. Страхование от несчастных случаев на производстве осуществляет работодатель, и взнос зависит от степени риска. Взносы по пенсионному, медицинскому страхованию и страхованию от безработицы выплачиваются ( по данным, которыми мы располагаем) на 50% работодателем, на 50% работником. Взносы платятся при доходе больше 500 ОМ в месяц. Предельная сумма, с которой берутся взносы, 6000 ОМ в месяц. Социальное (обязательное) медицинское страхование предусматривает:
•диагностику и профилактику заболеваний;
•лечение в амбулаторных и стационарных условиях;
• снабжение лекарствами и вспомогательными средствами при амбулаторном и стационарном лечении;
• выплату пособий в связи с временной утратой трудоспособности (до 6 недель оплачивают работодатели)
• выплату пособий на прерывание беременности, по материнству, по смерти и т.д.
Взнос работающего обеспечивает страхование самого работающего и неработающих членов его семьи, при этом, неработающие члены семьи обязаны застраховаться в той же больничной кассе, в которой застраховался работающий. В обязательном страховании взнос не зависит от количества детей в семье. В структуре застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (по нашим данным это 92% населения) 44% составляют работающие , 27% - члены семьи, 21% - пенсионеры. Пенсионеры выплачивают 1/3 страхового взноса, а 2/3 выплачивает пенсионный фонд, который формируется из текущих поступлений на основании договора поколений (в отличие от США, где работающие формируют пенсионные фонды для себя).
Обязательное медицинское страхование (ОМС) осуществляют некоммерческие страховые организации – больничные кассы (БК). Это независимые организации, находящиеся на самоуправлении, структура которых определена законодательно. БК управляется собранием представителей, включающим 50% работодателей и 50% работников. Собрание представителей избирает Правление и Президента. Президент назначает управляющего. На местном уровне, для местных больничных касс, собрание представителей избирается из представителей владельцев и работников застрахованных предприятий. На федеральном уровне собрание представителей избирается для больничных касс, имеющих федеральное подчинение («эрзац-кассы»), Собрание представителей устанавливает размер страховых взносов. В зависимости от состава и дохода застрахованных разброс составляет от 9 до 15% от фонда оплаты труда. При этом, в наиболее невыгодном положении оказывается местная (территориальная) больничная касса, которая обязана застраховать всех. Остальные больничные кассы - это кассы для моряков, сельскохозяйственных работников, горняков. «Эрзац - кассы» отбирают застрахованных по профессиональному принципу. В настоящее время в Германии действует около 1200 больничных касс.
Работающий всегда страхуется лично. Так служащий может застраховаться либо в местной больничной кассе, либо в отделении «эрзац-кассы» (одновременно там же страхуются неработающие члены его семьи), и его предприятие будет переводить взносы по социальному страхованию в его больничную кассу (БК). БК осуществляют сбор всех взносов по социальному страхованию, перечисляя их потом в соответствующие фонды (пенсионный фонд и т.п.).
Нельзя не остановиться на частном медицинском страховании. Но хочется сразу отметить, что частное страхование дает преимущества только сервисного характера. Частным медицинским страхованием занимаются примерно 52 коммерческие страховые компании, в которых застраховано 7 млн. жителей, имеющих доход более 6000 ОМ в месяц (примерно 18% населения имеют доход более 6000 ОМ в месяц). Частное страхование построено на индивидуальном принципе - для каждого застрахованного рассчитывается степень риска, от которой зависит страховой взнос. В дальнейшем размер взноса не меняется. Застрахованный по частному страхованию имеет право на наиболее комфортные условия лечения, например, выбрать время для плановой госпитализации или выбрать врача в стационаре. Соответственно, гонорар врачей по частному страхованию выше, чем по обязательному. Но больницы имеют право обслуживать не более 40% застрахованных частным образом. При нарушении его прав, застрахованный по обязательному страхованию может обратиться с жалобой, и больница рискует потерять право на лечение частных пациентов.
При частном страховании, в отличие от социального, где медицинские услуги оплачивает медицинскую помощь, а затем предъявляет счет страховой компании. Она, как правило, возмещает 70-90% расходов (при этом, взнос значительно меньше, чем при 100% возмещении). Возвратность средств обычно реализуется путем снижения взноса при возобновлении договора. Стоит отметить, что частное страхование существует в двух видах:
• полное, при котором застрахованный не имеет права на обязательное страхование;
• частичное, когда застрахованный имеет право на обязательное страхование и дополнительные услуги (например, чиновники).
Насколько нам известно, в Германии твердо убеждены в необходимости разделения обязательного и частного страхования и недопустимости совмещения этой деятельности одним юридическим лицом.
Модель государственной компенсации основана на государственной системе здравоохранения. Государство понуждает всех страховать свое здоровье, причем страховые взносы устанавливаются пропорционально уровню доходов, а бедные получают субсидии за счет более богатых. Страховые фонды, не конкурирующие между собой и независимые от финансовых органов, оплачивают счета за лечение застрахованных в соответствии с программами страхования. Возможно финансовое участие самих пациентов в оплате лечения. Это особенно приемлемо для уменьшения отрицательного влияния на перепотребление медицинской помощи из-за участия в оплате третьей стороны. Застрахованные имеют возможность выбрать как страховой фонд, так и медицинских учреждений и врача.
Такая модель лежит в основе французской и бельгийской систем здравоохранения.
На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что медицина за рубежом в отличии от нашей страны в полном объеме оказывается всем социальным слоям населения, не зависимо от того, кто сколько заплатил налогов на обязательное медицинское страхование.
В нашей стране квалифицированную стоматологическую помощь можно получить лишь на платной основе. А что делать родителям у которых нет средств на оплату лечения? Ведь даже в Территориальной программе государственных гарантий по Свердловской области есть список лекарственных средств не вошедших в перечень бесплатных. Даже при бесплатной стоматологической помощи населению приходится платить определенную сумму за минимальный набор, без которого просто невозможно оказать квалифицированную помощь.