Одной из ключевых проблем урологии является мужское бесплодие. За последние годы нарушение репродуктивной функции мужчин, состоящих в бесплодном браке, приобрело особую медицинскую и социальную значимость. Демографические показатели в России и многих странах мира свидетельствуют об увеличении частоты инфертильного состояния мужчин, достигающей 30-50%.. Причины мужского бесплодия — разнообразные патологические процессы в организме, оказывающие отрицательное воздействие на эндокринные органы и непосредственно на половые железы, приводя к дистрофическим изменениям в семенных канальцах, интерстициальной ткани яичка и способствуя патозооспермии. Полиэтиологичность мужского бесплодия, сложность его развития, функциональная взаимосвязь мужских половых желез со всеми системами и органами создают большие трудности в разработке адекватных методов лечения нарушений сперматогенеза. Низкая эффективность терапии обусловлена также недостатком знаний о репродуктивной функции мужчин и отсутствием достаточного количества квалифицированных врачей-урологов, занимающихся проблемой мужского бесплодия.
В связи с этим, вопросы раннего выявления, качественной диагностики, комплексного лечения и профилактики заболеваний мужских половых органов стали актуальной медицинской темой.
Мужское бесплодие — это болезнь, обусловленная нарушением репродуктивной системы мужчин, а том числе генеративной и копулятивной функций. В МКБ-10 мужское бесплодие включено в класс XIV под № 46.
Причины мужского бесплодия
Анализ литературы показал, что причины, приводящие к нарушению сперматогенеза, целесообразно разделять на основные, встречающиеся наиболее часто, и дополнительные, имеющие самостоятельное значение или сочетающиеся с основными.
Основными причинами мужского бесплодия являются:
варикоцеле;
инфекционно-воспалительные заболевания половых органов;
патозооспермия неустановленной этиологии;
изолированные патологические изменения семенной жидкости;
иммунологические нарушения;
врожденные аномалии (крипторхизм, монорхизм, гипоспадия, эписпадия и др.);
системные заболевания (туберкулез, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, хронические заболевания органов дыхания, сахарный диабет, эпидемический паротит, осложненный орхитом, и др.);
хирургические вмешательства по поводу паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры уретры, операции на мочевом пузыре, симпатэктомия и др.;
отдельные виды лечения: противоопухолевая лучевая, гормоно- и химиотерапия, применение некоторых психотропных средств, гипотензивных препаратов, антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов и др.;
сексуально-эякуляторные нарушения;
обструктивная азооспермия;
некрозооспермия;
эндокринные заболевания и расстройства (гипогонадизм, гиперпролактинемия, тестостерондефицитные состояния).
К дополнительным причинам мужского бесплодия относятся:
привычные интоксикации (злоупотребление алкоголем и никотином);
профессиональные вредности (контакт с органическими и неорганическими веществами, воздействие ионизирующей радиации);
тепловой фактор (работа в условиях высоких и низких температур, длительное лихорадочное состояние с повышением температуры тела больше 38°С);
травмы мошонки;
психологические травмы;
алиментарный фактор.
Проведенный в НЦАГиП РАМН анализ структуры мужского бесплодия (п=2785) показал, что основными его причинами являются инфекции половых органов (22,1%), варикоцеле (14,9%), эндокринная патология (14,8%) и идиопатиче-ская олиго-, астено- и тератозооспермия (22,8%). Другие факторы, такие как обструктивная азооспермия, генетические и ятрогенные, встречались относительно редко (2,9%, 2,8% и 1,9% соответственно). Сочетание двух и более факторов бесплодия выявлено в 31,7% случаев.
Многообразие причин мужского бесплодия и разнообразие клинических проявлений обусловливают трудности его классификации. Большинство клиницистов различают:
секреторное бесплодие, обусловленное врожденной и приобретенной патологией;
экскреторное бесплодие, связанное с нарушением транспорта сперматозоидов по семявыносящим путям;
сочетанное бесплодие, когда секреторная недостаточность половых желез сочетается с обструктивными процессами, иммунологическими нарушениями или воспалением;
иммунологическое бесплодие;
относительное бесплодие.
Имеются работы, в которых для удобства ориентации в причинах мужского бесплодия по отношению к основному органу репродуктивной системы — яичку — причины систематезированы как претестикулярные, тестикулярные и посттестикулярные.
Диагностика
Высокая частота и разнообразие причин мужского бесплодия требуют проведения диагностики у каждого пациента по специально разработанному протоколу (алгоритму), независимо от показателей его репродуктивной функции в анамнезе. Клиническое обследование:
первичный опрос (сбор анамнеза);
общемедицинское обследование;
урогенитальное обследование;
консультирование терапевтом, генетиком, сексопатологом (по показаниям).
Лабораторно-инструментальные исследования:
спермограмма;
определение антиспермальных антител (АсАт);
MAR-тест;
определение уровня генерации свободных радикалов;
цитологическое исследование секрета предстательной железы и семенных пузырьков;
исследование на наличие инфекционных заболеваний: хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции, простого герпеса;
бактериологический анализ спермы;
УЗИ органов малого таза;
УЗИ щитовидной железы;
термография органов мошонки (дистанционная или контактная);
определение гормонального профиля: фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона, тестостерона, пролактина, эстрадиола, тиреотропного гормона, гормонов щитовидной железы (трийодтиронин, тироксин), а также антител к пероксидазе тиреоцитов и тиреоглобулину;
медико-генетическое исследование;
рентгенологические исследования (исследование черепа, почечная флебография);
компьютерная томография;
тестикулярная биопсия.
Среди лабораторных методов диагностики важнейшим для определения функционального состояния половых желез и плодовитости мужчин является исследование спермы. Нормальные показатели для ее оценки приведены в таблице 1 [27].
Подвижность сперматозоидов оценивают по четырем категориям:
а — быстрое линейное прогрессивное движение;
b — медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение;
с — отсутствие прогрессивного движения или движение на месте;
d — сперматозоиды неподвижны.
Особого внимания среди инвазивных методов диагностики заслуживает тестикулярная биопсия. Она является завершающим исследованием и выполняется при идиопатической азооспермии.
Диагностика, лечение, профилактика
Таблица 1. Нормальные показатели фертильности спермы
| Характеристика сперматозоидов | Концентрация >20,0106/мл |
| Подвижность | >25% категории «а» или >50% категории «а» + «Ь» |
| Морфология | >30% нормальных форм |
| Жизнеспособность | >50% живых сперматозоидов |
| Агглютинация | отсутствует |
| MAR-тест | <50% подвижных сперматозоидов, покрытых антителами |
| Характеристика | плазмы семенной жидкости |
| Объем | >2,0 мл |
| рН | 7,2-7,8 |
| Вид и вязкость | нормальные |
| Время разжижения | <60 мин |
| Число лейкоцитов | <1,0Х 106/мл |
| Микрофлора | отсутствует или <103 КОЕ/мл |
Когда величина яичек и концентрация ФСГ в плазме крови нормальные. Применяется закрытая (пункционная, чрескожная) и открытая биопсия. Последняя считается более информативной в связи с получением большего количества материала и делается гораздо чаще.
Возможны следующие гистологические диагнозы:
нормосперматогенез — наличие полного набора сперматозоидов (10 и более в поле зрения при микроскопии) в семявыносящих канальцах;
гипосперматогенез — наличие неполного набора сперматозоидов в семенных канальцах;
асперматогенез — отсутствие сперматозоидов в семенных канальцах вследствие нарушения или прекращения их созревания на стадии сперматогоний, сперматоцитов или сперматид.
В некоторых случаях для окончательного решения вопроса о выборе тактики лечения и, в частности, об использовании метода инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ) те-стикулярная биопсия может выполняться при неадекватных значениях концентрации гормонов крови и гипогонадизме.
Лечение
В зависимости от выявленных причин мужского бесплодия и его форм применяют разные виды его лечения: консервативное, хирургическое и альтернативное — вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).
Эффективность терапии мужского бесплодия не всегда достижима и определяется возможностью улучшения сперматогенной функции. В настоящее время определены группы пациентов, у которых применение консервативных и хирургических методов с целью улучшения показателей сперматогенеза бесперспективно:
олигозооспермия с концентрацией сперматозоидов < 5,0 х 106/мл;
астенозооспермия с количеством сперматозоидов категории «а» + «в» < 20%;
тератозооспермия с количеством нормальных форм сперматозоидов < 10% и некрозооспермия.
Любое лечение бесплодия начинается с общих организационных мероприятий, направленных на устранение его причины. К ним относятся ликвидация бытовых и профессиональных вредностей, нормализация режима труда, отдыха и питания пациента. Соблюдение этих условий в некоторых случаях может приводить к нормализации сперматогенеза без какого-либо лечения.
Консервативные методы лечения мужского бесплодия в основном применяются при инфекциях половых органов, патозооспермии (олиго-, астенозооспермия), эндокринном бесплодии и сексуально-эякуляторных нарушениях.