Показанием для хирургического вмешательства являются варикоцеле, обструктивная азооспермия и врожденные аномалии (крипторхизм, эписпадия и др.).
При безуспешном консервативном и хирургическом лечении используют ВРТ, к которым относятся искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ), искусственная инсеминация спермой до нора (ИИСД) и ИКСИ. Данные литературы свидетельствуют, что к помощи данных методов вынуждены обращаться в среднем 3-4 супружеские пары на 1000 заключенных браков, а вероятность рождения детей составляет 20-35%.
Накопленный опыт лечения бесплодия у мужчин позволяет выделить основные группы лекарственных средств, используемые при разных его формах
Главные из них — гормональные препараты, назначаемые с целью заместительной, блокирующей и стимулирующей терапии: андрогены, гона-дотропины, антиэстрогены и агонисты дофаминовых рецепторов.
Андрогены. В последние 20 лет большое значение придается клиническому использованию ан-дрогенов класса тестостерона: местеролона (150 мг/сут) и тестостерона (120-160 мг/сут). Механизм действия этих препаратов хорошо изучен и состоит в создании более высоких концентраций тестостерона в плазме крови и тканях яичка, которые улучшают функцию половых желез и анрогеновых рецепторов, не влияя при этом на продукцию собственных гонадотропинов и тестостерона. В отличие от андрогенов, применяемых парентерально, данные лекарственные средства не оказывают гепатотоксического и другого побочного действия. Это позволяет использовать их достаточно длительно — от 3 до 6-9 мес. Клиническое изучение применения препаратов класса тестостерона в лечении патозооспермии (олиго- и астенозооспермия), по данным работ, выполненных под эгидой ВОЗ по специальным протоколам в различных центрах репродукции, в том числе в НЦАГиП РАМН, свидетельствует о значительном улучшении параметров спермы, позволяющем достичь наступления беременности у 20-25% супружеских пар.
Гонадотропины. Из этой группы лекарственных средств используют урофоллитропин (75 МЕ/сут или по 150 ME 3 раза в неделю), фоллитропин бета (по 150 ME 3 раза в неделю), гонадотропин хорионический (1500-2000 ME 3 раза в неделю) и менотропины (75 МЕ/сут).
Данные препараты назначают в качестве средств монотерапии или в комбинации между собой и с другими препаратами в зависимости от характера заболевания. По данным литературы, наиболее эффективны фоллитропины (урофоллитропин и фоллитропин бета), которые назначают с целью стимулирующей терапии для улучшения количественных и качественных показателей сперматогенеза, а также при нормозооспермии для увеличения частоты наступления беременности при использовании ВРТ — экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ) и ИКСИ.
Антиэстрогены. Лекарственными средствами этой группы являются кломифен и тамоксифен. Механизм их действия заключается в способности конкурентно связываться с эстрогеновыми рецепторами в органахмишенях, препятствуя тем самым образованию эстрогенов и усиливая секрецию гонадотропинов. По данным литературы и исследования, выполненного под эгидой ВОЗ по специальному протоколу в различных центрах репродукции, кломифен эффективен в лечении олигозооспермии в дозе 25 мг/сут. Лечение в течение 3-6 мес позволяет улучшить показатели спермы на 20-35% с частотой наступления беременности партнерши до 26%.
Агонисты дофаминовых рецепторов. Терапия гиперпролактинемии у мужчин направлена на восстановление нормальной концентрации про-лактина в плазме крови, что позволяет улучшить показатели фертильности и сексуальной функции, а при наличии пролактиномы — уменьшить массу опухоли.
При всех формах гиперпролактинемии основным методом лечения является медикаментозный, который конкурирует с хирургической, лучевой и комбинированной терапией.
К агонистам дофаминовых рецепторов относятся бромокриптин и каберголин. Лечение бромокриптином начинают, как правило, с низких доз, увеличивая их каждые 3-4 дня, пока не будет достигнуто общее количество препарата 2,5-7,5 мг/сут. Дозу лекарственного средства подбирают индивидуально и обязательно под контролем уровня пролактина в плазме крови и артериального давления, учитывая, что одним из его побочных действий является ортостатическая гипотензия. Терапевтическая доза каберголина соответствует в среднем 0,5-1,0 мг/нед с колебаниями от 0,25 мг/нед до 4,5 мг/нед. При отмене препарата устойчивое подавление гиперпролактинемии продолжается от 3 до 6 мес, чем и обусловлена высокая эффективность препарата.
Из препаратов других групп применяют ангиопротекторы (пентоксифиллин), ферментные препараты (вобэнзим), стимуляторы половой функции (йохимбин, варденафил, тентекс и др.).
Внедрение в клиническую практику ВРТ, как уже указывалось, позволяет реализовать функцию деторождения при различных заболеваниях, которые ранее считались абсолютно бесперспективными [1, 5, 25]. Однако при их применении возможны и осложнения беременности. Риск неблагоприятного исхода беременности в этих случаях обусловлен нарушениями в состоянии здоровья пациенток, отсутствием тщательного обследования и своевременной коррекции имеющихся расстройств в репродуктивной системе, увеличением числа вариантов используемых новых технологий и переносом нескольких эмбрионов с целью повышения эффективности терапии; при этом высока частота спонтанных абортов (40%), внематочной (10%) и многоплодной (10%) беременности. Тем не менее, уже целое поколение детей, родившихся с помощью ВРТ, достигло репродуктивного возраста, и получены данные, свидетельствующие об их нормальном физическом развитии; при этом частота врожденных генетических нарушений не превышает таковую у детей, рожденных естественным путем.
Выбор метода искусственной инсеминации основан на имеющихся медицинских показаниях и качестве спермы (табл. 2).
Показаниями к ИИСМ являются:
субфертильные значения спермы;
анатомо-функциональные нарушения репродуктивной системы (вагинизм, гипоспадия, сексуально-эякуляторная дисфункция)
иммунологические нарушения;
изолированные изменения семенной жидкости при нормальном количестве и качестве сперматозоидов;
ретроградная эякуляция при нормальных сперматозоидах.
Показания к ИИСД включают:
патозооспермию, не поддающуюся коррекции;
идиопатическую азооспермию;
резус-конфликт между супругами;
наследственные заболевания;
отсутствие положительных результатов применения ИКСИ.
Показаниями к ИКСИ служат:
обструктивная азооспермия;
патозооспермия с критическими показателями качества спермы;
нарушения акросомальной реакции сперматозоидов;
сексуально-эякуляторные расстройства;
неудачные попытки ЭКО и ПЭ без микроманипуляций.
Таблица 2 Оценка качества спермы
| Параметры спермограммы | Нормальные | Пограничные | Субфертильные |
| Объем эякулята, мл | 2-4 | 1-2 | 1 |
| Концентрация сперматозоидов млн\мл | > 20 | 10-20 | 10 |
| Концентрация сперматозоидов млн\мл | > 20 | 10-20 | 10 |
| Число подвижных форм % >50 | > 50 | 40-50 | 40 |
| Скорость прямолинейного движения при t=20 С мкм\с | > 25 | 20-25 | 20 |
| Число морфологически нормальных сперматозоидов, % | > 30 | 25-30 | 20 |
При обструктивной азооспермии и других тяжелых органических поражениях репродуктивной системы мужчин возможно применение в программе ИКСИ сперматозоидов из ткани придатка яичка (МЕЗА) и ткани яичка (ТЕЗА), а также сперматид поздней стадии дифференцировки [10]. Метод ИКСИ стал в последние годы более предпочтительным, чем другие виды терапии мужского бесплодия, а в некоторых случаях — единственным. Однако несмотря на доказанную эффективность данного метода, приведшего к рождению нескольких тысяч детей во всем мире, данные об его абсолютной безопасности и величине риска пороков развития противоречивы [2].
Таким образом, с помощью ВРТ могут быть эффективно преодолены практически все известные формы мужского и женского бесплодия. Кроме того, благодаря успехам применения этих методов удалось достичь значительных результатов в фундаментальных исследованиях человеческих гамет и эмбрионов.
В заключение следует отметить, что успех терапии бесплодия в браке зависит от тщательности обследования супругов и точности установленного диагноза, при этом важна совместная работа врачей, обследующих каждого из супругов. Стимуляцию сперматогенеза и овуляции рекомендуется выполнять с учетом времени действия препаратов и оптимальных сроков совпадения улучшения сперматогенеза и овуляции. При отсутствии эффекта от консервативного и хирургического лечения альтернативой служит применение ВРТ.
Профилактика мужского бесплодия заключается в раннем выявлении аномалий развития половой системы, в лечении и предупреждении заболеваний, влияющих на фертильность.
Статью подготовил врач уролог-андролог, сексопатолог Давидъян Валерий Арцикович.