Таким образом, частота встречаемости аномалий сексуального влечения пропорциональна тяжести расстройств половой идентичности и их развитие связано прежде всего с задержкой и дисгармонией пубертата.
3.4.2. Клинико-психопатологическая характеристика неосознаваемого патологического варианта расстройства половой идентичности
а) невербальное поведение
У лиц с расстройствами половой идентичности часто отмечается фемининность невербального поведения: кокетство, манерность, плавность движений с преобладанием поз и мимики над жестами, высокие интонации голоса, а также проявление симультанной инконгруэнтности - несоответствия невербального поведения вербальному: например, при беседе с испытуемым о гомосексуализме при вербальном отрицании или осуждении гомосексуальных контактов отмечается положительная эмоциональная реакция, прежде всего мимики. Все эти проявления, как правило, усиливаются в стрессовой ситуации.
Таким образом, анализ невербального поведения, в частности, таких визуальных каналов коммуникации, как поза, мимика и жест, может давать значительное количество информации о пациенте. Следует подчеркнуть, что в экспертной ситуации картина часто искажается за счет сдерживания жестикуляции, что свидетельствует о желании скрыть информацию (Самохвалов В.П.,1993). Кроме того, для обеспечения достоверности подобных наблюдений необходимо соблюдение определенных условий (объем помещения, расстояние между врачом и испытуемым и т.п.- подробно см. Корнетов А.Н., Самохвалов В.П. и др.,1990). Достаточно подробный анализ визуальных каналов коммуникации возможен только при видеосъемке, что, безусловно, ограничивает применение данного метода в практике.
б) психический инфантилизм
При задержке пубертатного развития формируется клиническая картина психофизического инфантилизма, при асинхрониях - дисгармонического
в) эмоции
Можно отметить несколько особенностей эмоциональной сферы:
1) недифференцированность - больные часто затрудняются в описании собственных переживаний, иногда им трудно определить даже знак эмоционального переживания, бывшего в прошлом, причем в ранее актуальной ситуации;
2) судя по объективным сведениям, у подобных пациентов и в обыденной жизни на фоне "спокойного характера" могут наблюдаться необъяснимые для окружающих кратковременные аффекты - злоба, страх, гнев или стертые дистимии, или депрессии различной длительности ;
3) такие пациенты часто не различают особенности настроения близких людей, однако в беседе с врачом бывают способны улавливать эмоциональные нюансы - последнее зависит, очевидно, от личности и пола врача. В практике работы лаборатории неоднократно отмечались случаи, когда больные с разными врачами не только по- разному вели себя, но и по-разному описывали свои переживания;
г) волевые нарушения
Даже с близкими людьми в обыденной жизни могла часто проявляться неспособность коррекции или снижение контроля за поведением
д) сверхценность сексуальной сферы
Возможны были прямой (фиксация на сексе) и обратный ("борцы за моральную чистоту") варианты. Последний особенно характерен для паранояльных личностей, совершивших инцест;
е) эротические фантазии
Особенностями их являлись:
1) часто неподвижные женские фигуры без лица ("как фотографии");
2) сюжет половой метаморфозы - женщины превращаются в мужчин, в одном случае -в кошек (символ женщины), иногда невозможность определить пол приснившегося лица;
3) в подавляющем числе случаев пациент - участник не видит себя со стороны (эта способность появляется обычно позже, когда фантазии приобретают четко парафильный характер или при воспоминаниях после парафильных действий), однако при шизофрении в эротических фантазиях он может видеть себя со стороны с самого начала;
ж) особое поведение
Избегая давать ему названия, носящие интерпретативный характер ("защитное", "стратегии совладания") и т.д., просто опишем его формы:
1) гиперсоциальность, тщательное до карикатуры следование социальным нормам;
2) антисоциальность - кражи, бродяжничество;
3) смена социальных групп или профессий, определяющих круг общения испытуемого (например, гомосексуалисты, проститутки, бродяги, верующие); иногда даже создание микроокружения (пример-основание секты с ролью "гуру"). Подобное поведение часто производит впечатление психопатического или обусловленного хроническим психическим расстройством.
3.5. Расстройства идентификации
Г.Блюм (1996), анализируя роль идентификации в происхождении психических расстройств, правомерно ставит два вопроса: каков уровень осознанности этого процесса и в какой степени идентификация выполняет преимущественно адаптивные, а не защитные функции.
Первый пример осознанности процесса идентификации касается гомосексуалов, у которых самоидентификация в большинстве случаев проходит на уровне сознания, что отразил S.Schafer (1977) в описании ее стадий. Так, он выделяет следующие стадии:
а) от первого осознания эротического интереса до первого подозрения о своей гомосексуальности;
б) от первого подозрения до первого гомосексуального контакта;
в) от первого контакта до уверенности в своей гомосексуальности.
По-видимому, процесс самоидентификации правомерно рассматривать как один из аспектов становления половой идентичности. Если у большинства людей он протекает на подсознательном уровне, то у лиц с задержкой пубертатного развития, например, он может осознаваться. Авторы наблюдали случай транссексуализма у лица с тотальной задержкой пубертата, когда само понимание своего психического пола, а также полоролевых функций начало формироваться только на базе складывающегося стереотипа гомосексуального поведения. Свое самоощущение до начала сексуальных контактов испытуемый описывал своеобразно: "ни мальчик, ни девочка", само осознание конфликта между физическим и психическим полом пришло только после определенного периода гомосексуальных связей, также, как и стремление носить женскую одежду, употреблять косметику и т.п. Таким образом, в данном случае речь идет о "ретроспективном осознавании", построении половой идентичности как бы в обратном порядке - от этапа психосексуальных ориентаций к половой роли и собственно идентичности.
Г.Е.Введенский (1994) считает, что самоидентификация себя как гомосексуала часто является защитной и не может быть объективным критерием направленности либидо.
Представляется, что разграничение защитной и адаптивной функций самоидентификации условно, поскольку, например, в случае гомосексуальности, она, во-первых, снимает тягостную неопределенность индивида в осознании своеобразия своего психического пола, во-вторых, как социальный ярлык, обусловливает выбор референтной группы.
От осознавания процесса самоидентификации следует отличать патологическое осознавание идентификации как механизма, описанное в главе 2.
Таким образом, расстройства половой идентичности являются базовыми при аномальном сексуальном поведении. Основное значение в происхождении этих нарушений имеют задержка и дисгармония пубертата. Частным случаем динамики расстройств половой идентичности является формирование парафилий.