От патологического нарушения эякуляции следует отличать сниженную потребность в эякуляции, что наблюдается с возрастом у некоторых мужчин. Для наступления эякуляции у них следует значительно увеличить число фрикций, а при некоторых половых актах, особенно при частых, она не происходит вообще. В возрасте старше 50 лет не каждый половой акт заканчивается эякуляцией, снижается экскреция спермы и сами акты длятся дольше, чем ранее. Иногда наблюдается так называемая астеническая эякуляция, когда семенная жидкость не извергается, а свободно вытекает.
Своеобразным нарушением является так называемая im potentia satisfactionis, когда отсутствует психический компонент оргазма, т. е. субъективное переживание высшей степени удовлетворения, несмотря на то что эякуляция наступает. Напротив, при применении некоторых лекарств (тиоридазина) может возникнуть так называемая сухая эякуляция, когда при наступлении оргазма не происходит выделения спермы. При ретроградной эякуляции происходит заброс спермы в мочевой пузырь.
Kaplan (1974) описывает «частичное угнетение эякуляторного рефлекса», когда имеется комбинация астенической эякуляции и снижение психического компонента оргазма; переживание оргазма очень слабо выражено.
Органические нарушения редко бывают причиной указанных расстройств. К ним относятся нарушения нервных центров и проводящих путей, повреждения спинального центра эякуляции и соответствующих симпатических волокон, IV поясничного симпатического ганглия при некоторых операциях, например симпатэктомии при артериальной гипертензии, нарушениях тактильной чувствительности на половом члене. Kaplan (1974) приводит случай ретардированной и полностью отсутствующей при половом акте эякуляции у пациента с травмой позвоночника с нарушением чувствительной иннервации нижних конечностей и полового члена. Эякуляция может быть блокирована тирридазином и лекарствами, применяемыми при лечении гипертонии (гуанетидин, исмелин).
Психогенными причинами могут быть различные нарушения взаимоотношений с партнершей, например, амбивалентные отношения, скрытая агрессия, пренебрежение к партнерше и др. Masters, Johnson приводят в качестве казуистической причины ортодоксальное религиозное воспитание, при котором онанизм запрещался и тяжко карался, а травмирующие ситуации возникали, если мужчина был застигнут во время мастурбации или совершения полового акта. Мы наблюдали один случай вторичного угнетения эякуляции, когда в начале супружеской жизни муж задерживал эякуляцию для того, чтобы жена не забеременела. Через некоторое время эякуляция исчезла и ее было невозможно вызвать даже тогда, когда супруги захотели иметь детей. Подобный случай описан Masters, Johnson (1970).
1.4 Аноргазмия и фригидность (снижение полового влечения)
Под аноргазмией подразумевают отсутствие чувственного «пика» (оргазма) при сексуальной стимуляции. Как правило, она отмечается у невозбудимых фригидных женщин. Как самостоятельное половое расстройство диагностируется тогда, когда партнерша при сексуальной стимуляции возбуждается, но оргазм наступает редко или вообще не наступает. При редком наступлении оргазма говорят об олигооргазмии. Некоторые женщины не достигают оргазма при половом акте, но достигают его при мастурбации (коитальная аноргазмия), другие же не испытывают его ни при половом акте, ни при мастурбации (тотальная аноргазмия). Некоторые женщины переносят аноргазмию, несмотря на свою возбудимость, без ущерба для здоровья. Половой акт им приятен и доставляет им определенное психическое успокоение и без оргазма, возбуждение у них угасает постепенно. Однако нередко у возбудимых женщин аноргазмия вызывает беспокойство и напряжение (приступы головной боли, бессонница, боли в нижней части живота, раздражительность в отношении с партнером). Сначала это отмечается непосредственно после полового акта, не завершившегося оргазмом, но в дальнейшем может привести к невротическим расстройствам со стойкими симптомами, охлаждению к партнеру и избеганию полового акта, конфликтным супружеским отношениям, а в соматической сфере — к синдрому застойной гиперемии тазовых органов. Когда аноргазмия становится предметом беспокойства, тогда женщина или ее партнер обращаются за советом к психологу. Иногда на необходимость лечиться по поводу аноргазмии женщине указывает психотерапевт, обследующий ее в связи с невротическими расстройствами или супружескими конфликтами.
В этой связи следует уточнить, что подразумевают под женским оргазмом. Он часто определяется как субъективное ощущение женщины в виде пика возбуждения с последующим резким падением психического и мышечного напряжения. Перед достижением оргазма женщина чувствует, что ей хочется продолжать половой акт «все больше и больше», пока внезапно у нее не наступит успокоения и релаксации. Ряд современных авторов усматривают сущность оргазма в объективно регистрируемой физиологической реакции, которая заключается в 4-10 непроизвольных ритмических сокращениях «зоны оргазма» (наружная треть влагалища, разбухшая от полнокровия сосудов) и окружающей мускулатуры сначала с интервалом 0,8 с, а затем реже, как это установили Masters, Johnson (1966). Субъективно отмечается ощущение стягивания или пульсации в области вульвы и влагалища. Однако возникает сомнение относительно того, не обусловлено ли стопроцентное обнаружение указанной реакции в экспериментах подбором женщин с высокой степенью возбудимости, способных испытывать оргазм в лабораторных условиях в присутствии посторонних; являются ли вагинальные сокращения действительно необходимым условием достижения наивысшего удовлетворения у всех женщин и не могут ли некоторые женщины иметь оргазм и без них. Кроме того, при текущем обследовании возникает вопрос, может ли женщина достаточно четко осознавать наличие этих сокращений, даже если они и сопутствуют оргазму. При анкетном опросе 200 женщин некоторые указали, что оргазм у них не сопровождается ощущением стягивания или пульсации. Поэтому в клинической практике в дальнейшем можно придерживаться определения оргазма на основании указаний женщины на его испытывание; при этом можно учитывать, что речь идет о столь своеобразном переживании, что женщина «узнает» его и без ощущения каких-либо сокращений, интенсивные же местные ощущения (приливы тепла, непроизвольные сокращения и пульсация в области влагалища и половых губ) у большинства женщин играют второстепенную роль.
Под фригидностью понимают отсутствие полового влечения и сексуальной возбудимости. Иногда для определения снижения или отсутствия полового влечения (либидо) применяют термины алибидемия или гиполибидемия. Неспособность или низкую способность к сексуальному возбуждению в специфически сексуальной ситуации, а также к реагированию в виде сладострастных (волюптемических) ощущений и увлажнения влагалища, что связано с отсутствием чувствительности половых органов при половом акте, определяют понятием сексуальной анестезии или сексуальной гипестезии. В клинической практике оба эти нарушения, как правило, связаны между собой — женщина, у которой отсутствует половое влечение и которая при сексуальной стимуляции не испытывает полового возбуждения, не достигает обычно оргазма, и таким образом фригидность в большинстве случаев включает и аноргазмию.
Иногда у женщин со сниженным половым влечением могут наступать возбуждение и оргазм вследствие эффективной сексуальной стимуляции, хотя это происходит очень редко. В связи с этим Nedorna, Bartak, Raboch (1954) выделили анестетически-фригидный синдром без оргазма и анестетически-фригидный синдром с оргазмом.
В клинической практике встречались женщины, которые при каждом половом акте возбуждались и достигали оргазма, но сексуальную активность они не проявляли; сексуальное влечение полностью отсутствовало. Другие фригидные женщины считали, что могут достигнуть оргазма с «большим напряжением», но он «не стоит того».
Обычно фригидные женщины обращаются за помощью к врачу по настоянию своих партнеров, обеспокоенных их низкой сексуальной реактивностью.
Аноргазмия и фригидность могут быть первичными или вторичными. Первичные расстройства отмечаются с самого начала половой жизни, вторичные — после некоторого периода нормальных половых отношений. Аноргазмия и фригидность могут быть полными или частичными (гиполибидемия, сексуальная гипестезия, олигооргазмия), генерализованными (абсолютными), т. е. наблюдаться со всеми партнерами и во всех ситуациях, или селективными (относительными).
Селективные расстройства могут отмечаться при интимных отношениях только с определенным партнером (например, с мужем, с мужчиной, которым женщина пренебрегает, или, наоборот, которого она очень уважает) или в определенной ситуации (например, при совместном проживании с родственниками или с детьми), в определенном эмоциональном состоянии (депрессия, беспокойство, страх, опасение забеременеть) и в некоторые периоды жизни. Некоторым женщинам, например, необходим определенный период регулярной половой жизни для того, чтобы у них возникло половое влечение и способность к оргазму.
Аноргазмию в начале половой жизни Bartak (1976) называет «физиологическим дефицитом оргазма», a Hynie (1970) считает анестетически-фригидный синдром начала половой жизни проявлением психосексуальной незрелости.
Аноргазмия и фригидность могут быть обусловлены строгим воспитанием, сексуальными неприятностями в детстве или другими психотравмирующими обстоятельствами, а также неиспользованием эффективной сексуальной стимуляции. Первичная фригидность может быть также конституциональной. Вторичная фригидность иногда возникает при аноргазмии как защитная реакция против частого «беспокойства напрасно».