Автор подчеркивает [2, с. 141] еще один важный аспект, с которым могут быть сопряжены трудности в терапии и сопротивление ей. Она отмечает, что "процесс сексотерапевтического лечения может привести к мобилизации сопротивления. Предписанные процедуры нередко обязывают пациентов совершать действия, которых они ранее избегали по причине того, что именно эти действия сопряжены у этих пациентов с тревогой, недовольством или ощущением вины. В сексотерапевтическую активность обязательно входят прикосновения, ласки, поцелуи, проявления чуткого отклика на пожелания и просьбы партнера. Эти формы поведения неразрывно связаны с открытостью, участием, близостью. Но именно такое поведение видится крайне угрожающим для человека, защищающего себя с помощью отчуждения, отстранения и контроля своих эмоций. Не удивительно, что такие пациенты противятся любому терапевтическому вмешательству. Иногда они могут признаться самим себе в своих трудностях и сообщить о них терапевту или партнеру. Чаще такая осознанная самооценка невозможна - она была бы крайне угрожающей для пациента. В результате эти пациенты создают видимость некой деятельности. Они избегают выполнения предписаний или выполняют их неумело, автоматически, с явным нежеланием. Они резонерствуют по каждому поводу, устраивают сцены своим партнерам, делают словесные выпады в адрес терапевта и/или критикуют самолечение. Терапевт должен быть готов к подобным проявлениям сопротивления. Прояснение и проработка или "коллатеральное" движение в обход негативных явлений - обязательные условия продолжения курса терапии".
Развивая мысль о возможном сопротивлении лечению и его положительным результатам, автор отмечает [2, с. 145-146], что терапевту "также приходится иметь дело со "злокачественным" и разрушительным страхом перед любовью, близостью и доверительными отношениями со стороны пациента. Многие люди рано познали разочарование жизни и рано испытали физическое насилие. Еще до того, как они становятся способными опираться на свои собственные силы, чтобы противостоять превратностям судьбы, им приходится зависеть от родителей и ближайших родственников. Такая зависимость крайне удручающа, а если родители настроены враждебно, деструктивно или амбивалентны, иными словами, если наблюдается вторжение в интимные сферы человека в раннем возрасте, то неизбежно развиваются механизмы защиты. Защитные процессы нередко выражаются в отчуждении и отстранении: ребенку приходится защищать себя от боли, замыкаясь в самом себе, что приводит к ранней эмоциональной закрытости. Попросить такого замкнутого в себе пациента ласкать другого человека, быть чутким, нежным (все это обязательно присутствует в секстерапии) - это все равно, что просить охотника в джунглях расстаться со своим ножом. Восстановление способности любить, ласкать другого человека и доверять ему - это сложный терапевтический процесс, требующий усилий и времени. Во время успешного сексотерапевтического лечения полного восстановления добиться удается далеко не всегда, но важно уже само начало восстановления: когда процесс пошел, преграды все равно будут, естественно, без излишнего нажима сломлены".
В процессе секс-терапии трудности могут появиться не только у отдельного члена супружеской пары, но и у пары как единого целого [2]. Это может обусловливаться попытками секс-терапевта изменить отношения в супружеской паре, как системе. Задача заключается в том, чтобы перейти от "роботоподобных" сексуальных контактов к добрым человеческим отношениям: сменить необщительное, скрытное поведение на открытое и честное, враждебное на любовь. Однако в тех случаях, когда муж и жена не уверены в себе, изменения в моделях их поведения и взаимоотношений могут восприниматься ими болезненно. Такое восприятие исчезает, как только супружеские отношения становятся стабильными на более реалистической основе. Следовательно, приемы секс-терапии могут активизировать сопротивление как одного, так и обоих супругов.
Для того чтобы не сложилось ложное представление о том, что процесс лечения и его положительные результаты преимущественно сопряжены с негативными реакциями пациентов и их партнеров, отметим, что в данной публикации нашей задачей являлось именно рассмотрение этих реакций. Положительные же реакции на лечение и его позитивные результаты легко прогнозируемы и не нуждаются в специальном описании.
При выявлении НТР, обусловленных феноменами первичной или вторичной выгоды, не следует сразу прибегать к терапии, направленной на прямое устранение симптоматики, так как это может быть чревато различными неблагоприятными последствиями. Так, при гипносуггестивной терапии может иметь место невозможность в желательное для врача время вывести больного из гипнотического состояния из-за развития истерического ступора, который может возникнуть, когда последнему сделают неприемлемое для него внушение об устранении симптома, в основе которого лежит механизм условной приятности/желательности. По этой же причине при попытке вывести пациента из гипнотического состояния могут возникнуть истерические припадки и сумеречные состояния [11].
Л. Черток [17] в связи с этим подчеркивает, что при применении гипноза необходима особая осторожность в отношении уничтожения симптомов, так как данный метод иногда слишком резко ликвидирует симптомы. Это, отмечает автор, не только может привести к появлению заменяющих симптомов, но и вызвать другие нежелательные реакции, вплоть до появления суицидальных тенденций.
При описании [6 J использования такой пороговой техники нейролингвистического программирования (НЛП), как "последняя соломинка", отмечается, что она приводит к необратимым результатам. Поэтому, выбирая репрезентацию новой жизни, следует быть вполне уверенным, что после пересечения порога она станет лучше. Большинство людей, не имея презентацию новой, удовлетворяющей их жизни, не хотят приходить к "Никогда больше". В результате пересечения порога без создания альтернативы лучшей жизни человек с большой долей вероятности может погрузиться в депрессию, что, в свою очередь, может обусловить возникновение у него суицидальных мыслей.
Размышляя о мерах, которые должен предпринимать терапевт по отношению к НТР, W . Schubart [20] рекомендует скорее последовательный аналитический, чем терапевтический или образовательный ответ на них всякий раз, когда они возникают в процессе лечения.
При наличии сопротивления лечению и НТР следует постараться вскрыть их причины. Затем, если это возможно, их необходимо попытаться устранить. Если это в силу сложившихся обстоятельств невозможно, то следует предпринять меры по изменению отношения пациента к существующей психотравмирующей проблемной ситуации. Для этого могут быть использованы не только аналитические приемы, но и когнитивно-ориентированная работа (разъяснительная, рациональная, когнитивная, рационально-эмоциональная/эмотивная и позитивная психотерапия). Только после такой работы, которая сама по себе может оказаться достаточной для ликвидации симптомов, целесообразно переходить к прямому их устранению, так как в результате ее проведения они могут утратить условную приятность/желательность и перестанут быть "выгодными" для пациента.
Следует специально подчеркнуть, что при проведении психотерапии недопустимо объяснять пациенту его симптомы их условной приятностью/желательностью и выгодностью в конкретном ситуационном контексте. Этим терапевт может только дискредитировать себя и собственные лечебные усилия перед больным. Целесообразно прибегать к опосредованным объяснительным схемам, которые дают возможность пациенту понять, что его расстройство на соматическом уровне отражает существующую неблагоприятную патогенную ситуацию, которая должна быть либо устранена, либо переосмыслена с целью нейтрализации ее психотравмирующего воздействия.
Список литературы
1. Екимов M . B . Психотерапия оргазмической дисфункции: Учебное пособие. Санкт-Петербург: СПбМАПО; 1999.
2. Каплан Х.С. ( Kaplan H . S .) Сексуальная терапия. Иллюстрированное руководство: Пер. с англ. М: Независимая фирма "Класс"; 1994.
3. Кочарян Г.С. Новые психотерапевтические приемы и методики в сексологической практике: Методические рекомендации. М: Упр. спец. мед. помощи МЗ СССР; 1991.
4. Кочарян Г.С. Новый психотерапевтический способ в лечении синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи. В: Сексология и андрология. К; 1994. Вып. 2: 88-93.
5. Кочарян Г.С. Гипносуггестивная терапия. В: Кочарян Г.С, Кочарян А.С. Психотерапия сексуальных расстройств и супружеских конфликтов. М: Медицина; 1994:47-66.