А. А. Ткаченко
Рассмотрение любого поведенческого акта возможно с трех позиций: субъекта действия, объекта действия и наблюдателя со стороны. В классической психиатрии дело обычно ограничивалось описанием переживаний субъекта в сочетании с описанием его поведения наблюдателем (объективный анамнез, т.е. совпадение описаний наблюдателя и объекта действия). Однако при этом подходе суть поведенческого акта как акта коммуникации ускользает, поскольку выпадает возможность объективного описания и осмысления поведения. Предлагаемая ниже попытка изложения клинической картины парафильного поведения исходит из того, что описание переживаний субъекта (в том числе восприятие и объекта, и своего поведения по отношению к объекту) дается, разумеется, самим субъектом, а описание особенностей объекта действия и активности дается как бы наблюдателем, что в действительности является фикцией и должно рассматриваться всего лишь как прием моделирования анализируемой ситуации. Позиция наблюдателя в этом случае фактически является результирующей данных, полученных от объекта действия и возможных свидетелей (действительных наблюдателей) и интерпретации их экспертом.
Предлагаемое деление феноменов на объективные, субъективные и собственно психопатологические в некоторой степени условно и несколько нарушает те жесткие требования к феноменологическому этапу, являющемуся первой ступенью всякого психопатологического познания, которые сформулировал К.Ясперс. Как известно, он ограничил задачи феноменологии рамками субъективного мира пациентов и свел их к отображению этого мира на основе самоописаний больных. Таким образом, подобное отражение должно удовлетворять следующим условиям: 1) феноменологический метод в состоянии исследовать только сознательные проявления обследуемых субъектов, поскольку опирается на их самоописания; 2) непосредственность феноменологического описания исключает использование теоретических представлений, всевозможных психологических конструкций, объяснений и т.п., могущих исказить восприятие феноменов; 3) феноменологический метод дает не более чем статический отпечаток, "моментальный срез" душевной жизни; в его задачи не входит выяснение взаимосвязей переживаний, их динамики, обусловленности и пр.
Выполнение этих требований оказывается в отношении избранного объекта исследования затруднительным по нескольким причинам, прежде всего в связи с тем, что в этих случаях речь идет чаще всего о недостаточно осознаваемых, неподотчетных и потому плохо вербализуемых явлениях психической деятельности. Поэтому каждый из подразделов совмещает феноменологический и последующие этапы психопатологического исследования, в связи с чем феноменологические описания соседствуют с описаниями объективизирующими, которые имеют уже терминологическую и систематизирующую направленность, а следовательно - непосредственно предваряющую анализ каузальных взаимосвязей и концептуальное объяснение обнаруживаемых явлений.
1. Объективные феномены.
1.1. Объектный выбор
1.1.1. Половозрастные характеристики искажения объекта
1.1.1.1. Полодиморфические признаки
Выбор объекта может оцениваться как самим испытуемым, так и экспертом. Здесь уместно рассмотреть его оценку с точки зрения эксперта.
В ряде случаев жестко фиксированного гомосексуального выбора удавалось выявить в анамнезе пациента гомосексуальное насилие в раннем возрасте. При преждевременном половом созревании иногда можно было предполагать связь пола соучастника ранних опытов сексуального поведения (имитация коитуса, взаимная мастурбация) с эмоционально положительным подкреплением в виде эротических ощущений и последующим половым предпочтением, даже после периода нормативных связей.
Кроме фиксированного гетеро- и гомосексуального выбора, при синдроме недифференцированного сексуального объекта (Старович З., 1990) полодиморфические признаки перестают играть какую-либо роль в возникновении сексуального влечения, которое реализуется при любом объекте. Выбор по полу может меняться в течение болезни (см. раздел 2.4).
1.1.1.2. Возрастные особенности
Привлекает внимание то обстоятельство, что упомянутая выше смена пола сексуального объекта наблюдалась в случаях, когда предпочитается объект, чей возраст не превышает подростковый. В преобладающем большинстве случаев выбор по возрасту был фиксированным. В частности, при упоминавшихся выше случаях гомосексуального насилия возраст, в котором пациент подвергся насилию, и возраст предпочитаемого сексуального объекта совпадали. Такое же соответствие с возрастом партнера по сексуальным играм наблюдалось и в некоторых случаях ранней сексуализации поведения.
Для некоторых испытуемых оказалась характерной динамика изменения возраста объекта по мере развития болезни - совпадающая с взрослением пациента и обратная (см. раздел 2.4.).
1.1.2. Внешние признаки объекта
При анализе выбора объекта обращает на себя внимание, что, как правило, жестко фиксируются не только пол и возраст, но и внешние данные - тип телосложения, цвет волос, особенности одежды и т.п.
Связь между каким-либо внешним признаком объекта (стимулом) и паттерном аномального сексуального поведения может не осознаваться пациентом, однако достаточно часто четко прослеживается экспертом. Иногда удается установить происхождение эталона. Так, у испытуемого Б., обвиняемого во множественных нападениях на подростков, персонаж-эталон контактировал с ним в период времени, связанный с ситуацией гомосексуального насилия, и, хотя он не был прямо причастен к этой ситуации, у испытуемого сохранились в памяти те негативные чувства, которые он ранее испытывал.
Для удобства дальнейшего изложения воспользуемся представлением об анализаторах как каналах коммуникации (Дерягина М.А.,1987) с выделением визуального, слухового, тактильного и ольфакторного.
1.1.2.1 Основные модальности
А. В и з у а л ь н ы е
У лиц с парафилиями часто отмечается сексуальное возбуждение при виде крови - чужой или собственной. Иногда природа этого возбуждения не осознается - испытуемые рассказывают, что с детства или плохо переносили вид крови ("тошнота, слабость"), или ощущали возбуждение, не понимая его характера. По-видимому, похожим действием - по крайней мере, для человека - обладает и черный цвет: так, у некоторых испытуемых с парафилиями стимулом, запускающим сексуальное поведение, служили черные колготки, лосины ("фетишистско-талисманная" стратегия, по J.Money, 1990). Известна роль черной кожаной одежды при садомазохистических практиках.
Интересно, что ряд пациентов одинаково однозначно расценивали обильную косметику, обтягивающие брюки или джинсы, укороченные юбки как признак "доступности" жертв, оправдывая свое агрессивное поведение по отношению к ним.
У некоторых гомосексуальных лиц отмечались случаи выбора объектов сексуального влечения по отдельным признакам, ставшим эротическими стимулами - размерам полового члена, степени оволосения, усам.
При шизофрении визуальные стимулы могут носить необычный характер: например, один испытуемый специально ставил жертв - несовершеннолетних мальчиков - в профиль, так как другие ракурсы не вызывали сексуального возбуждения. У другого больного сексуальное возбуждение наступало при виде женщины, испытывающей острое желание помочиться (мы не касаемся здесь вопроса, на основании каких признаков и насколько адекватно проводилось им распознавание такого состояния). Другое наблюдение касается восприятия такого сложного стимула, как текст: больной описывал возникновение сексуального возбуждения с эрекцией при чтении работы К.Юнга "Метаморфозы либидо" (что логически объяснимо), а также Ф.Ницше "Гибель богов" (что объяснить гораздо труднее).
По-видимому, определенные особенности поведения - в частности, невербального - могут также служить стимулом сексуального возбуждения. Одна пациентка рассказывала о случае, когда на нее в возрасте 7 лет сексуально посягал взрослый мужчина, который внешне производил впечатление психически больного, воспоминания об этом сохранились с положительной эмоциональной окраской. Другой пациент с эксгибиционизмом в качестве первого объекта выбрал также психически больного. Интересно, что в обоих случаях было дано одинаковое объяснение такого выбора: "не было чувства ответственности за свое поведение". Оставляя в стороне вопрос об адекватности такого объяснения, отметим, что подобный механизм может обусловливать тот факт, что жертвами сексуального насилия часто становятся психически больные и умственно отсталые.
Созерцание определенных видов деструктивного поведения также может служить стимулом сексуального возбуждения. Наиболее распространенными из них являются мучения животных (удушение руками или путем повешения, расчленение), часто встречающиеся в пубертате у лиц с садизмом. Нетривиальным примером является случай, когда больной испытывал оргазм при представлении своей рвущейся на куски одежды под колесами проходящего поезда (причем одежда обязательно должна была быть новой, употреблявшейся не более одного-двух раз).
Б. А у д и а л ь н ы е
Информацию о стимулах этой модальности получить у испытуемых труднее, возможно, из-за того, что их связь с аномальным паттерном поведения осознается хуже за счет меньшей представленности (репрезентации) этих стимулов в сознании. Один из испытуемых, совершивший серию убийств женщин, рассказывал, что стук женских каблуков среди ночной тишины вызывал у него неодолимое желание преследовать женщину, а стоны и хрипы жертв усиливали ярость. При шизофрении подобные явления обнаруживаются достаточно часто: сексуальное возбуждение наступало при звуке льющейся мочи, "звонкого детского смеха" .
В. Т а к т и л ь н ы е
Необходимо подчеркнуть, что многие пациенты с парафилиями крайне плохо описывают свои телесные ощущения, особенно связанные с изменением эмоционального состояния, хотя в сексуальном поведении они играют особую роль, так как прикосновения у большинства людей несут эротизирующую нагрузку. Можно предполагать, что во многих случаях парафильного поведения функционирование этих анализаторных систем нарушается, так как субъект зачастую не может добиться эякуляции при сексуальном контакте с жертвой, тогда как при фантазировании (т.е. в ответ на зрительные стимулы), сопровождающемся мастурбацией, она достигается легче.