Фетишизацию можно расценивать как плюс-феномен (появление в сознании того, что в норме отсутствует). С другой стороны, фетишизация прямо связана со склонностью к образованию сверхценностей.
Нетипичным примером фетишизации является поведение испытуемого К., который в подростковом возрасте стал красть женское белье с веревок или брать у матери, одевал колготки, туфли, лифчики перед зеркалом, иногда это сексуально возбуждало, и он онанировал, иногда появлялось чувство комфорта, успокоения, воображал, как он идет по улице переодетый в женскую одежду, и на него с завистью смотрят женщины.
В приведенном примере необычно чередование использования фетиша (женской одежды) то с целью сексуального возбуждения (фетишистский трансвестизм), то с целью достижения психологического комфорта (трансвестизм двойной роли).
Представляют интерес те объяснения выбора объекта, которые дают сами пациенты. Так, ряд лиц с педофилией говорят, что они сами чувствуют себя детьми, им интересно играть с ними, они понимают их переживания. Другой вариант - когда больной декларирует сознательный отказ от нормативных гетеросексуальных контактов - "я понял, что со взрослыми женщинами у меня никогда не получится". По сути, это не объяснение выбора, а объяснение отказа от нормативного объекта. В некоторых случаях испытуемые сами указывают на сходство жертв со значимыми для них людьми - матерью, первой девушкой, которая нанесла ему психотравму, отвергнув его. Несмотря на внешнюю психологическую понятность такого объяснения ("месть"), механизм данного феномена представляется достаточно сложным - это уничтожение не конкретного человека, а совокупности стимулов - реальных и проецируемых, составляющих фетиш.
2.2.3. Аутоэротизм
Элементы аутоэротизма почти всегда наличествуют при различных видах парафилий, что неоднократно отмечалось в литературе. Особенно ярко он представлен в пубертате при транзиторных трансвестистских проявлениях, мастурбации перед зеркалом. Однако в большинстве случаев черты сходства субъекта и объекта сексуального влечения не осознаются. Иногда эксперт обращает внимание на сходство предпочитаемого объекта с самим пациентом - эта задача облегчается, к примеру, при вышеупомянутых случаях гомосексуального насилия в детстве, когда возраст субъекта и объекта насилия совпадает. В тех же случаях, когда это осознание происходит и стабилизируется, становится возможным феномен нарциссизма.
2.2.4. Диссоциация
Под диссоциацией здесь понимается возникновение незавершенного гештальта, в том смысле, что осознавание различных его составляющих отличается от обычного. Традиционно понимаемая диссоциативность как следствие вытеснения эмоционально значимых переживаний и действия других защитных механизмов представляется в этом аспекте частным случаем.
Описанная выше процессуальность парафильного поведения, заключающаяся в том, что другого предмета и другого продукта, кроме самого действия нет, достигается путем самоотстранения, т.е. отделением себя от самого действия. В отличие от слитности со своими действиями в неигровом поведении игра дает возможность владеть своим действием, быть субъектом по отношению к нему, а следовательно - стать активным, свободным по отношению к действиям. Одним из следствий подобного различия является и отличие в степени осознанности. Если действия, направленные на результат, выступающие в качестве пути к определенной цели, имеют тенденцию к сокращению, редуцированию и, следовательно, к утере их сознательности, автоматизации, то в отношении игровых действий наблюдается обратная картина. Они, напротив, в силу самоустремленности тормозятся, что делает ощутимым их построение, и всегда сознательны и двусмысленны, проблемны. Таким ообразом, задаются условия для дезавтоматизации отдельных элементов поведения при стереотипизации, т.е. автоматизации его целостной структуры.
По сути, при нарушениях осознавания отчуждаться (отстраняться) может прежде всего та сторона психической деятельности, которая редко или никогда раньше не становилась содержанием сознания.
В норме осознаются лучше цель и результат действия, сам же процесс (исполнение программы и контроль за ее протеканием), как правило, осуществляется на бессознательном уровне (Хомская Е.Д., 1987). Осознание программы при отсутствии в сознании мотива порождает ощущение безличностности (аспонтанности, непроизвольности) или отчужденности (насильственности, чувства овладения) переживаний в фантазиях, поведения в реализации. Осознание контроля за протеканием программы приводит к позиции наблюдателя, которая у лиц с парафилиями крайне затруднена уже при фантазировании.
Когда механизм выбора объекта не осознается и не интерпретируется пациентом, немотивированность, необусловленность выбора в сочетании с частичным осознаванием программы и возможностью занять позицию наблюдателя переживается пациентом как нечто чуждое, непонятное, навязанное - например, при обсессивно-компульсивном характере аномального сексуального влечения. Полное отсутствие в сознании целей, мотива и программы поведения клинически проявляется как импульсивность.
Часто встречающийся феномен сохранения в памяти фактического поведения при амнезии эмоциональных переживаний и телесных ощущений также может быть связан с различной степенью осознавания разных сторон собственной психической деятельности.
В отдельных случаях диссоциация достигает степени расщепления "Я", хотя в практике авторов был лишь один случай, когда можно было ставить вопрос о двойной личности. Иногда в гипнотическом состоянии удается выявить несколько субличностей.
Частным случаем диссоциативных расстройств представляются и нарушения идентификации. При рассмотрении деперсонификации мы видели, что она часто становится механизмом субъект-объектных смешений. Нетрудно заметить, что все три вышеперечисленные ее характеристики содержат манипуляции с собственной субъективностью, суть которой - подмена ее иной, с присвоением чужих, отсутствующих у себя самого качеств. Гомосексуалами, а также лицами с парафилиями иногда описывается идентификация себя с женщиной (в некоторых случаях только в отдельных функциях - ощущениях, эмоциях, мышлении, в других - полностью) в ситуации сексуального контакта или девиантного поведения. Подобные феномены описывались еще Р.Крафт-Эбингом.
Так, один из эксгибиционистов, описывая свои ощущения в момент реализации, сообщил, что думает как бы мыслями воображаемой женщины, хотя при этом телесно себя ею не ощущает, при этом по ракурсу видения себя со стороны понимает, что смотрит на себя ее глазами, "изнутри ее".
Таким образом, обычно бессознательный процесс идентификации может в некоторых случаях осознаваться в зависимости от ситуации.
2.3 Психопатологические характеристики
2.3.1. Дистония-синтония
Под эго-дистоническим отношением к своему сексуальному влечению понимается обычно наличие критики к нему, что позволяет пациенту бороться с ним. Очевидно, что для этого необходимо осознавание его чуждости личности, наличие внутрипсихического конфликта. В психопатологическом аспекте речь идет о навязчивом, обсессивном характере влечения. Представляется, что наличие у индивида стратегий "совладания" также можно отнести к проявлениям эго-дистонии: на подсознательном уровне личность пытается заместить неудовлетворяющее ее поведение.
Понятие эго-синтонии отражает спаянность личности с аномальным влечением, невозможность критического отношения к нему и контроля над ним. Внутрипсихического конфликта при этом нет, действия приобретают характер импульсивных.
В основе формирования эго-синтонической формы парафилий лежат несколько различных механизмов:
1. Эго-синтоническое принятие девиантных побуждений в пубертатном периоде, до осознания их противоречия социальным стандартам. В этих случаях возникает вопрос о степени зрелости психики такой личности.
2. Заведомая неспособность руководствоваться социальными нормами поведения, знание которых остается в лучшем случае "декларативным" и не является "реальным". В этих случаях внутриличностного конфликта может и не быть, однако тогда встает вопрос о характеристике личности, не сумевшей интериоризировать их.
3. Аддиктивный этап динамики парафилий с характерными для него уходом от реальности, изоляцией от общества с постепенным упрощением отношения к самому себе, выработкой определенного аддиктивного ритма, фиксацией на заранее предсказуемой эмоции, которая достигается стереотипным образом, и, что самое главное - с достижением иллюзии контроля своих аддиктивных реализаций, когда поведение функционирует как самообеспечивающаяся система.
2.3.2 Компульсивность-импульсивность
Наиболее ранним источником сегодняшних представлений о клинической дифференциации компульсивных и импульсивных форм аномального сексуального поведения являлась постановка проблемы эксцессивного сексуального поведения как психопатологической. Первоначально использовавшиеся обозначения его как нимфомании, эротомании, синдромов Казановы и Дон Жуана исходили из понимания эксцессивного сексуального поведения как аморальных и антисоциальных актов. Позднее появившиеся термины "гиперэротизм", "гиперлибидо", "гиперсексуальность" были скорее ориентированы на представления о подобном поведении в рамках континуума с поведением нормальным. В 1980-х годах произошел характерный пересмотр старых подходов, ознаменовавшийся введением термина "сексуальная аддикция", устанавливавшего сходство гиперсексуальной активности с химической аддикцией (алкогольной, лекарственной). Согласно A.Goodman (1993), сексуальная аддикция определяется как сексуальное поведение, направленное на получение удовольствия и на устранение внутреннего дискомфорта. P.Carnes (1989) выделил ключевые аспекты поведения сексуального аддикта: озабоченность, когда мысли аддикта фокусируются на поведении; ритуализация, когда индивидуум следует однотипному методу подготовки к сексуальной активности; сексуальная компульсивность, когда сексуальное поведение становится неподвластным контролю индивидуума; стыд и отчаяние, возникающие в результате сексуального поведения.