Обучение уверенности в себе помогает больному научиться открыто выражать свои сексуальные потребности без страха. Упражнения на выработку уверенности даются одновременно с сексотерапией; больной научается выдвигать сексуальные требования и отвергать выполнение тех, которые он считает ненужными. Можно рекомендовать больному выполнять сексуальные упражнения дома, причем надо установить иерархию, начав с действий, которые в прошлом доставляли наибольшее удовольствие и были успешными в прошлом.
Один из видов терапии включает участие сексуального партнера больного в десенситизационной программе. Партнер, а не врач предлагает усилить разными способами ценность стимуляции для больного. В таких ситуациях сотрудничающий партнер приносит большую пользу больному удержать приобретенные за время лечения навыки и использовать их дома.
Групповая терапия
Методы групповой терапии используются для исследования как внутри-, так и межличностных проблем у больных с сексуальными расстройствами. Групповая терапия оказывает хорошее действие на больного, который чувствует стыд, тревогу или вину по поводу частной сексуальной проблемы. Эта дискуссия позволяет противостоять сексуальным мифам, исправить ошибочные позиции и обеспечить точную информацию относительно сексуальной анатомии, физиологии и вариантов поведения.
Группы для лечения сексуальных расстройств могут быть организованы по-разному. У членов группы могут иметь место одни и те же нарушения, такие как преждевременная эякуляция; члены могут быть объединены на основании одинакового пола и различными сексуальными проблемами, или же группы могут состоять как из мужчин, так и из женщин, которые также испытывают различные сексуальные затруднения. Групповая терапия может явиться вспомогательным методом к основной терапии или же быть основным видом терапии. Группы, организованные для лечения определенной дисфункции, обычно бывают поведенческими по подходу,
Эффективными являются также группы сексуально - дисфункциональных женатых пар. Группа дает возможность собрать нужную информацию, обеспечить согласованное узаконивание индивидуального предпочтения и повысить самооценку и самовосприятие. Методики, такие как выполнение роли или психодрама, могут быть использованы в процессе лечения. Подобные группы не показаны для пар, в которых один партнер не желает сотрудничать, когда больной страдает тяжелой депрессией или психозом, когда имеется сильное отвращение к детальному аудиовизуальному сексуальному материалу или когда наблюдается страх перед группой.
Аналитически ориентированная сексотерапия
Одним из наиболее эффективных способов лечения является сочетание сексотерапии с психодинамической и психоаналитически ориентированной психотерапией. Сексуальная терапия проводится более длительное время, чем обычно, и расширенная схема лечения позволяет провести обучение или переобучение получения сексуального удовлетворения в реальной повседневной жизни больного. Добавление психодинамической концептуализации к поведенческой технике, используемое для лечения сексуальных дисфункций, позволяет обеспечить больному с сексуальными расстройствами лечение также и нарушений, связанных с другой психопатологией.
Темы и динамика, которые возникают у больных в процессе аналитически ориентированной терапии, те же самые, которые имеются в психоаналитической терапии, такие как релевантные мечты, страх наказания, агрессивные чувства, трудности в доверии к партнеру, страх перед интимными отношениями, эдипальные чувства и страх перед генитальным увечьем.
Сочетанный подход аналитически ориентированной сексотерапии используется общими психиатрами, которые тщательно подбирают оптимальное время для сексотерапии и выясняют способности больного переносить директивный подход к лечению его сексуальных нарушений.
Методы биологического лечения
Биологические формы лечения имеют ограниченное применение, но этому методу уделяется больше внимания. Внутривенное введение метогекситала натрия (Brevital) применяется для десенситизационной терапии. Антианксиотические вещества можно применять очень тревожным больным, хотя эти препараты нарушают сексуальную реакцию. Иногда побочные эффекты таких препаратов, как тиоридазин и трициклические антидепрессанты, используются для того, чтобы удлинить сексуальную реакцию при таком нарушении, как преждевременная эякуляция. Применение трициклических антидепрессантов показано также при лечении больных, которые испытывают страх перед сексуальными отношениями.
Фармакологический подход включает также лечение подлежащих психических нарушений, которые могут вносить вклад в сексуальную дисфункцию. Например, больные, у которых сексуальная функция нарушена в результате депрессии, обнаруживают улучшение этой функции по мере ослабления депрессии под действием антидепрессантов.
Специфическое лечение дисфункций в целом не является успешным. Тестостерон, который влияет на либидо, оказывает хороший эффект у тех больных, у которых уровень его понижен. У женщин, однако, применение тестостерона приводит к маскулинизации, например к огрубению голоса, увеличению клитора и гирсутизму, причем не все из этих проявлений являются обратимыми при прекращении лечения. Тестостерон противопоказан, когда необходимо сохранить способность к воспроизведению потомства. Случаев афродизий не отмечено. Такие вещества, как порошкообразный рог носорога, оказывают стимулирующий эффект только благодаря силе внушения, создаваемой данной культурой.
Хирургическое лечение показано еще в более редких случаях, но иногда с помощью протезирования органов, способствующих эрекции полового члена, удается улучшить эту функцию у мужчин в случаях, которые не поддаются другим методам лечения, или в случаях, в основе которых лежат органические факторы. Протезирование полового члена у мужчин, которые утратили способность к эякуляции или способность иметь оргазм по причинам органического характера, не позволяет восстановить эти функции. Мужчины с протезами органов, способствующих эрекции, отмечают значительное улучшение сексуальной функции после протезирования. Их жены, однако, получают меньше удовлетворения, чем мужчины. Рекомендуется перед операцией обсудить ее последствия с обоими членами пары, чтобы они имели реальное представление о том, чего следует ожидать от нее в плане их сексуальной жизни. Некоторые врачи прибегают к реваскуляризации полового члена как прямому методу лечения нарушения эрекции, связанного с сосудистыми расстройствами. У больных с корпоральными анастомозами, приводящими к просачиванию крови, которая в нормальных условиях задерживается в полостях тела, что также способствует неадекватной эрекции, подобные хирургические вмешательства могут также иметь хороший лечебный эффект. Относительно длительности данного эффекта сообщения очень малочисленны. Если в основе нарушения эрекции лежит аортоподвздошная окклюзия, может быть показана эндартерэктомия.
Хирургические вмешательства при женской сексуальной дисфункции включают гименэктомию в случаях диспареунии при незавершенных брачных отношениях, вагинопластику у многорожавших женщин, которые жалуются на снижение чувствительности влагалища, или высвобождение клитора при его адгезии у женщин с заторможенным сексуальным возбуждением. Подобные хирургические вмешательства тщательно не проанализированы и их следует применять с большой осторожностью. На несколько часов улучшить эрекцию может инъецирование папаверина в корпоральные тела клитора; однако повторное применение может обусловить сосудистые нарушения, и это лечение нельзя рекомендовать в качестве длительно употребляемого метода.
Результаты лечения Данные об эффективности различных методов лечения сексуальных дисфункций у разных авторов различны. Продемонстрировать эффективность традиционных методов психотерапии так же трудно в области лечения сексуальных дисфункций, как и в целом. В некоторых случаях у больных отмечается улучшение во всех областях, кроме сексуальной. К сожалению, чем тяжелее психопатология и чем длительнее она продолжается, тем более неблагоприятный выход из нее может иметь место.
Наиболее трудны для лечения пары с большими семейными разногласиями. Сложными являются также случаи со страхом перед интимными отношениями, чрезмерной зависимостью или чрезмерной враждебностью. Трудности возникают также с больными с отсутствием желания, импульсивными расстройствами, неразрешенными гомосексуальными конфликтами или с фетишизмом. Плохо поддаются лечению также больные со страхом перед сексуальной жизнью.
Когда применяются поведенческие подходы, легче выделить поведенческие критерии, позволяющие предсказать исход. Используя эти критерии, например, оказалось, что пары, которые регулярно применяют назначенные им упражнения, имеют гораздо большую вероятность хорошего выхода, чем пары, которые обладают в основном садомазохистскими особенностями или имеют депрессивные черты или механизмы обвинения и прожекции. Прогностически благоприятным фактором является также гибкость установки. В целом у более молодых пар сексотерапия успешнее, чем у более пожилых. Те пары, у которых нарушения фокусируются на своих сексуальных проблемах, таких как торможение, фрустрация, страх или неудача или же страх перед половым актом, тоже, как правило, хорошо реагируют на терапию.
Masters и Johnson сообщают о положительных результатах проводимой ими двойной сексотерапии. Они изучали шкалу неудач своих больных; неудача определялась как неспособность к обратному развитию основного симптома дисфункции. Они сравнивали шкалу начальных неудач с результатами, полученными через 5 лет у этих же самых пар. Хотя некоторые авторы критиковали полученные ими результаты, другим авторам удалось подтвердить их, в частности, доказать эффективность разрабатываемого ими подхода. Однако один врач, занимающийся двойной сексотерапией, не в состоянии получить таких результатов, какие могут быть получены группой специалистов, занимающихся двойной сексотерапией.
В целом методы, которые оказались эффективными сами по себе или в комбинации, включают десенситизацию, прямое консультирование женатой пары, традиционные психодинамические подходы и групповую терапию. Хотя лечение пар от сексуальных дисфункций является методом предпочтения для многих врачей, лечение отдельных членов пары также имеет большое значение.