Критическая оценка медицины в отношении сексуальности, представленная Sigusch (1972), в ряде положений преувеличена, но в целом заставляет задуматься и наталкивает на мысль о необходимости пересмотреть ее позицию по проблеме сексуальности и, прежде всего, о необходимости преподавания в медицинских институтах сексологии в определенном объеме, чтобы врачи могли оказать помощь пациентам при появлении у них затруднений и проблем, связанных с сексуальностью.
а. Сексология и психиатрия
Отношение психиатрии к сексуальности и сексологии немногим отличалось от отношения соматической медицины. Введение в середине XIX века понятия «сексуальная психопатия» на много лет определило особенности подхода к сексуальным расстройствам, которые даже в 60-е годы XX века рассматривались как проявления психопатии, В начале XIX века было введено понятие «moral insanity» (англ.) для обозначения психических расстройств без нарушения интеллектуальной сферы; в эту нозологическую форму включались также сексуальные девиации. В этом смысле сексуальность рассматривалась, прежде всего, как «ненормальность», «перверсия» и болезнь с точки зрения психиатрии и в то же время с точки зрения морали расценивалась как «греховная», «преступная», «непристойная» и «противоречащая законам». Она не только приводила к болезням, но и сама была проявлением болезни. Секуляризация сексуальности психиатрией изменила терминологию, которой пользовались для ее определения: вместо «греховности» стали употреблять понятия «ненормальность» и «болезнь», при этом не избегали также моральных и эмоционально-иррациональных оценок [Sigusch, 1972].
Согласно Schorsch (1975), почти на протяжении 150 лет сексуальные значения (сексология) существовали только в виде психиатрической патологии сексуальности. Сексуальные перверсии как предмет исследования были выделены без научного обоснования понятия «нормальность», от которого они были отделены. Таким образом, сексуальные знания в рамках психиатрии сводились лишь к сексуальной патологии и не представляли собой сексологию как таковую. Во всех клинических дисциплинах установление физиологических норм предшествует обычно сведениям о патологии, для определения которых нормальные состояния являются отправным пунктом. Однако в психиатрии сексуальная патология расценивалась только на основе психиатрических критериев, из постулированного психиатрией «нормального поведения», а в ряде случаев исходным критерием было даже «здоровое социальное чувство». Первоначально сексуальность в целом не рассматривали с точки зрения науки. Не изучалось, т. е. в значительной мере было Неизвестно так называемое нормальное сексуальное поведение, которое считали в этом плане конформным по отношению к морали. В итоге исходным пунктом для оценки сексуальной патологии была
не «здоровая» сексуальность, границы которой не были изучены с физиологической точки зрения и которую не хотели принимать с точки зрения системы ценностей, а комплекс обязательных моральных норм. В связи с этим как болезнь или отклонение от нормы квалифицировалось все то, что нарушало моральные установки. Соблюдение моральных норм в отношении сексуальности идентифицировалось с представлением о здоровье. Физиология сексуальности также не изучалась, так как в существовавшей в то время модели психиатрического мышления она не являлась исходным пунктом для оценки сексуальной патологии; таким образом, она считалась бесполезной с клинической точки зрения. Такой подход психиатрии к сексуальности и сексологии в течение многих лет негативно влиял на развитие последней; отголоски этого подхода обнаруживаются даже в настоящее время, что можно определить как особый феномен в рамках гуманного подхода к страдающему человеку.
Основным исходным пунктом в оценке сексуальной патологии в психиатрии были моральные нормы, что выражалось в том, что так называемая нормальность отождествлялась со здоровьем, а все, что отклонялось от этой нормы и относилось к области психопатологии, рассматривалось как болезнь, имеющая биологическую основу. На фоне этой непоследовательности и на «нормативно-биологическом» подходе в рамках психиатрии развилась наука о перверсиях как нозологических формах [Sehorseh, 1975]. Современная модель мышления в отношении сексуальных девиаций и перверсий полностью отказалась от нозологической концепции традиционной психиатрии и заключенной в ней моральной оценки как показателя границ нормы или патологии применительно к сексуальности. Это связано с изменением общего подхода в медицине к понятию здоровья и болезни, в соответствии с которым главный акцент делается не на регистрации страданий и их лечении, а на облегчении для людей обнаружения своих проблем, обусловленных заботой о здоровье, в широком биосоциальном контексте и на помощи в решении этих проблем.
Биологически ориентированной психиатрической сексопатологии только психоанализ противопоставил первую модель сексуальности в целом. Была сделана попытка вторгнуться в неисследованную до того сферу «само по себе разумеющейся» нормальности, которая с точки зрения психоанализа перестала быть биологически обусловленным здоровьем, а рассматривалась как благоприятный результат биосоциального развития. В результате этого перверсии стали «очеловеченными», а нормальность перестали считать независимой от всяких опасностей. Перверсии стали трактовать не как болезни, а как вид и способ защиты и переработки страхов и конфликтов [Schorsch, 1975]. В связи с этим возникла необходимость заменить диагностическую модель здоровья и болезни. В соматической медицине понятие болезни (воспаление, новообразование и т. п.) и необходимость ее лечения не вызывают значительных сомнений. Однако при психических расстройствах и, прежде всего при сексуальных девиациях размышления о понятии болезни в необходимости ее лечения являются условием реального подхода, соответствующего новой модели. Обнаружение девиантных тенденций, независимо от их содержания, не означает, таким образом, что автоматически ставится диагноз болезни или возникает необходимость ее лечения, поскольку это зависит от всего личностно-ситуационного контекста, знание которого необходимо любому лечащему врачу. В такой модели, характеризующейся относительными диагностически-терапевтическими критериями, сексуальная девиация сама по себе еще не является врачебно-психиатрическим диагнозом. Она лишь сигнализирует о редко встречающейся форме сексуального поведения [Schorscb, 1972]. Сам факт редкости этой девиации вовсе не является показанием для лечения даже тогда, когда она выходит за рамки традиционных норм морали, связана с предрассудками и осуждается обществом. Во многих случаях она является выражением социальной патологии и подвергается репрессиям со стороны общества, хотя это не значит, что ее необходимо автоматически рассматривать в категориях медицинской патологии как болезнь и подвергать лечению.
Согласно Schoof (1975), сексуальная девиация означает ничто иное, как то, что человек в узкой сфере социального поведения, каковой является сексуальность, ведет себя привычно иным образом, чем большинство людей. С помощью такого чисто описательного понятия отличие от дефиниций и системы понятий психиатрии, ориентированной в нозологически-психопатологическом плане, становится отчетливым. Установка на лечение, вытекающая из факта, что сексуальная девиация не рассматривается в категориях болезненного расстройства поведения, требующего лечения, также представляется иной. На примере подхода к девиациям (как одном из многих примеров, отличающих сексологию от психиатрии) ясно видно, что сексология по сравнению с психиатрией имеет не только иное теоретическое основание и другую научную методологию, но и функционирует в соответствии с иной диагностически-терапевтической моделью. Попытки рассматривать сексологию как один из разделов психиатрии являются, таким образом, принципиально ошибочными, будучи следствием не столько непонимания специфики новой научной дисциплины, сколько стремления распространить «принудительный патронат» широко разветвленной в кадровом и административном отношении дисциплины на новую, еще только развивающуюся отрасль науки.
б. Врачебная консультация при сексуальных расстройствах
Образование врачей в области сексологии характеризуется большими проблемами либо вовсе отсутствует. Следствием этого является незначительный интерес врачей к сексуальным проблемам пациентов, которые им непонятны, а сексологические знания врачей близки к дилетантским [Meyenburg, 1973]. Игнорирование этих знаний во врачебном образовании не является случайностью. Сексуальность представляет собой область полную тайн и конфликтов; многие люди, в том числе и врачи, как в личной жизни, так и в профессиональной деятельности не в состоянии говорить с пациентами о сексуальных проблемах по существу [Schorsch, Morisse, Pilaski, 1975].
Согласно Sigusch (1972), врачи в значительной мере являются дилетантами в области сексологии, что подтверждается эмпирическими исследованиями. Вдобавок многие из них игнорируют общедоступные сексуальные знания и оценивают их в эмоционально-иррациональных категориях. Врачи различных специальностей, сталкиваясь с сексуальными проблемами пациентов, решают их скорее с точки зрения «здравого смысла», собственного жизненного опыта, а также собственных предпочтений, нормативных моделей и системы ценностей, чем на основе реальных знаний. Используя указанные критерии, они оценивают, какие сексуальные реакции или формы поведения являются «здоровыми» или «патологическими», «хорошими» или «плохими», «нормальными» или «ненормальными», «полезными» или «вредными», «требующими лечения» или «не требующими лечения». Большинство врачей не могут оправдать ожиданий больных и оказать им помощь в связи с: 1) отсутствием знаний и сексологического опыта; 2) отсутствием эмоциональной нейтральности по отношению к некоторым формам сексуальных расстройств и даже к сексуальности в целом. В такой ситуации врач, ведущий прием сексологических больных, легко может сам стать патогенным «фактором». Истинный масштаб ятрогенного влияния, обусловленного субъективной, непринципиальной, а часто и враждебной по отношению к сексуальности установкой врача, в настоящее время еще невозможно полностью оценить; 3) негативным наслоением на качество консультации собственных сексуальных сложностей, конфликтов и расстройств, с которыми врач не может справиться в своей личной жизни [Woods, 1969]. Нередко при этом наблюдается тенденция игнорировать гедонистические нарушения и даже расстройства социальной функции сексуальности и в то же время относиться с несколько большим пониманием к нарушениям потенции, вероятно, в связи с тем, что сексуальная «состоятельность» в рамках нашей культуры в большей степени приемлема, поскольку она связана с репродуктивной функцией сексуальности.