Обычные показания для направления к узкому специалисту следующие: (1) анатомический дефект полового члена, (2) юный пациент с травмой таза или перинеальной травмой в анамнезе, (3) патология, требующая хирургической операции на сосудах или нервных волокнах, (4) сложные эндокринопатии, (5) сложные психологические или психосоциальные проблемы и (6) желание пациента или врача в проведении более углубленного исследования.
Назначаемое лечение должно быть длительным. В процессе курса лечения постоянно отслеживаются успехи и неудачи, гибко меняются назначаемые препараты в соответствии с развитием благоприятных изменений и/или побочных эффектов. Через месяц после начала терапии проводится контрольный осмотр. Сравнение эректильной функции существующей на данный момент и определяемой при первом обращении к врачу может проводиться устно - со слов пациента, или письменно по "Стандартизированному опроснику сексуального здоровья для мужчин". Доверительные, товарищеские отношения между врачом и пациентом увеличиваю вероятность успешного лечения.
При необходимости следует периодически консультировать пациента у узкого специалиста. Врач, проводящий лечение ЭД должен хорошо ориентироваться в возможных методах лечения и уметь корректно и без ложного стыда обсуждать с пациентом сексуальные проблемы последнего. Основное первичное направление лечения может быть определено врачом-сексопатологом, в то время как дальнейшую терапию будет проводить врач общей практики. Консультация уролога необходима в случае значительно выраженной ЭД или анатомического дефекта пениса. Следует назначить консультацию эндокринолога при наличии у пациента с ЭД диабета, при подозрении на дисфункцию гипофиза или наличия гипогонадотропизма.
Врачи общей практики могут проводить лечение половых расстройств в случае прохождения специального тренинга. Американская ассоциация врачей-сексопатологов обеспечивает прохождение обучения и выдает сертификаты установленного образца. Большинство клиник имеет в своем штате такого социалиста.
Врачи-сексопатологи, как правило, имеют больше время для беседы с пациентом. Работая с парами, они могут улучшить технику сексуальных отношений партнеров, обучить их практике секса без устойчивой эрекции у мужчины, так как большинство пар могут иметь удовлетворительную половую жизнь без "проникновения". Врач-сексопатолог может сыграть положительную роль при лечении тревожных и депрессивных расстройств у мужчин, так как, нормализуя эректильную функцию (которая часто нарушена у таких больных), он способствует быстрейшей редукции болезненных психопатологических проявлений.
Взаимосвязь расстройств при лечении ЭД
Обсуждение сексуальных проблем может занять длительное время, но в первичном анамнезе болезни надо обязательно отражать сексуальную жизнь пациента. Как правило, пациенты достаточно откровенны в открытой беседе с вежливым, не высказывающим осуждения и понимающим их проблемы врачом. Врачи могут легко владеть навыками беседы на сексуальные темы, что позволит им лучше собирать половой анамнез и вызывать большее доверие у пациентов. Большинство пациентов хочет продолжать такого рода беседы при следующем посещении. К обсуждению сексуальных вопросов, по возможности, следует привлекать партнеров пациентов, что увеличит потенциал успешного лечения и позволит более объективно собрать сексуальный анамнез пациента.
Тревога, приводя к нарушениям в выработке окиси азота снижает эректильную функцию. Ожидание своей неудачи ведет к появлению тревоги, поэтому могут быть рекомендованы специальные техники для снижения тревоги. Например, если пациента спросить, что он думает во время "предварительных игр", то он, вероятно, ответит, что надеется добиться устойчивой эрекции. Эта "работа ради цели" не может считаться удовольствием. Тревога может быть уменьшена, если снизить интенсивность ожидания эрекции. С этой целью при назначении лечения полезно сказать: "Этот препарат, первое время, не окажет на Вас никакого действия". Побуждайте пациентов быть чувственными в их любовных играх.
Просто назначая человеку препарат нельзя решить его сексуальные проблемы. Многие пары, в которых мужчина страдал от эректильной дисфункции, не имели сексуальные отношения от 2 до 5 лет и дольше. Некоторые пары вообще избегают любого физического контакта из-за ЭД. Мужчина часто думает, что лучше не обнимать и не целовать женщину, если он не может иметь удовлетворительной эрекции. Скажите пациенту, что романтические отношения, сексуальные игры и взаимные ласки очень важны и полезны в восстановлении удовлетворительной сексуальной активности. Пары должны снова стать "новичками" в мире секса, начать получать удовольствие от ухаживания друг за другом, "вспомнить" период их ранних отношениях. Другие препятствия к достижению удовлетворительной сексуальной жизни заключаются в недостатке интереса к сексу у партнера, несогласие с практикуемыми сексуальными приемами, проблемы с личной гигиеной и предъявление к пациенту или пациентом заведомо невыполнимых требований к сексу.
Иногда половые проблемы имеют под собой более глубокие психологические корни, несут в себе вторичную выгоду для пациента. Негативное отношение к партнеру может быть выражено через отсутствие эрекции. Гнев, недоверие, проблемы самоконтроля, страх беременности и многое другое способно отрицательно воздействовать на проводимое лечение. Маловероятно, что препараты сами по себе, без психотерапевтического воздействия на пациента, приведут к восстановлению эрекции. Для некоторых пар ЭД у мужчины является гарантом семейного равновесия. Такой статус-кво может быть подсознательно более удобен для пациента, чем решение своей эректильной проблемы.
Трудности во взаимоотношениях часто ведут к нарушению сексуальной сферы. Кажется, что современное общество избавлено от сексуальных предрассудков, однако большинство мужчин и женщин все еще чувствует неудобство в открытом обсуждении с партнером своих проблем. Даже при наличии длительных любовных взаимоотношений партнеры могут никогда не обсуждать друг с другом свои сексуальные предпочтения. Критиковать кажется гораздо легче, чем открыто обсуждать. Важно научить партнеров обсуждать свои сексуальные проблемы. Слишком часто один партнер полагает, что другой будет автоматически знать те действия, которые приносят больше всего удовольствия. Партнер мог бы сказать: "Мне действительно нравиться, когда ты так прикасаешься ко мне", "это действительно великолепно, когда ты делаешь так". Если пациент пугается вербализации своих переживаний он может просто подавать звуки удовольствия в нужный момент, чтобы стимулировать партнера продолжать свои действия. Эрекция может быть запоздалой, обстановка может быть неподходящей, желательный эмоциональный отклик может не появиться, а также могут возникнуть неожиданные помехи, однако если партнеры не фиксируют свое внимание на неудаче, они скажут: "Это оттого, что сейчас ночь. Давай попробуем завтра" и не позволят единичному отрицательному опыту испортить их сексуальную жизнь.
Ощущение оптимизма, передаваемое от врача к пациенту, является важным психотерапевтическим инструментом для лечения любой половой дисфункции. Пациенты с ЭД часто имеют заниженное самомнение и это оказывает негативное влияние на всю их психическую жизнь. Оптимистический взгляд врача на решение половых проблем пациента наполняет последнего уверенностью в счастливом исходе болезни, дисциплинирует в отношении соблюдения лечебного режима и помогает преодолеть психологические проблемы вызванные ЭД.
Заключение
Проблемы с эрекцией, как правило, переживаются пациентом в одиночестве, его партнер обычно считает неудобным разговор на эту тему. Удовлетворительная эректильная функция с помощью доступных в настоящее время методов лечения принципиально может быть восстановлена у любого пациента. С помощью обучения и разумных советов по поводу сексуальной сферы, пропаганды здорового образа жизни можно эффективно воздействовать на половую дисфункцию. Внушением оптимистического настроя можно избежать многих трудностей при лечении ЭД. Взаимопонимание, чувственное и нежное отношение партнеров к друг другу значительно повышают вероятность успешного результата лечения.
Список литературы
MerrillJM, LauxLF, ThornbyJI. Why doctors have difficulty with sex histories. South Med J 1990;83:613-617.
Tudiver F, Talbot Y. Why don't men seek help? Family physician's perspectives on help-seeking behavior in men. J Fam Pract. 1999;48:47-52.
Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinley JB. Impotence and its medical and psychological correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994;151:54-61.
М.Г Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович. Анатомия человека. Москва, "Медицина", 1985, стр. 339 - 340.
Bartlik B, Kocsis JH, Legere R, et al. Sexual dysfunction secondary to depressive disorders. J Sex Marital Ther 1999;2(2):52-60.
Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, Rosen RC, Steers WD, Wicker PA, for the Sildenafil Study Group. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. N Engl J Med. 1998;338:1397-1404.