18.СВОДКА НЕЙРОТРАНСМИТТЕРНЫХ АККОРДОВ В НОРМЕ
(Зеленый цвет - экзистенциалы продвижения в импульсном режиме ЭА;
красный цвет - дополнительные экзистенциалы продвижения в ориентационном режиме ЭА; синий цвет - экзистенциалы отступления)
| u:_ ndsa e | i: endsa | nm: e_d__ n sa | d: _nds_ e a | g: e_dsа n | a: e__sa nd |
| p: end__ sa | r: ends_ a | c: end_a s | y: _____ endsa | ||
| f: _n__a e ds | w: _nd__ e sa | l: _n___ e dsa | s: ____a ends |
Нелишне еще раз подчеркнуть, что «добавочные» , не адекватные реальности, переживания субъекта, при НТД обусловлены не ситуативными, но лишь нейрохимическими коллизиями, ведущими к деструкции ЭА. Сам субъект об этом догадаться не в состоянии, и его сознание вынуждено интерпретировать ситуацию таким образом, чтобы она «соответствовала переживаемому». Ситуация начинает восприниматься как содержащая скрытый аспект наряду с очевидным; в ней «обнаруживается» препятствие либо угроза; следовательно, регистр ЭА может неоднократно меняться, что вызывает Замешательство, Настороженность, Раздражение, Опасение, Нерешительность, Испуг и т.п. Массированный и прихотливый напор подобных переживаний мы определяем как экзистенциал Растерянности. В ряде случаев Растерянность выступает на первый план, не оставляя субъекту возможности хотя бы приближенно определить ситуацию, данную его восприятию.
19. НЕИЗБЕЖНОСТЬ СОПОСТАВЛЕНИЯ ФЕНОМЕНОВ НМД
С КЛИНИКОЙ ПСИХИАТРИИ.После всего изложенного нетрудно прийти к выводу, что, в силу НМД, на до-сознательном уровне психики развертывается серия психотических (оторванных от ситуации) переживаний, влекущих за собой и психотические переживания на уровне системы Сознание – Бессознательное. Такого рода переживания едва ли подлежат коррекции за счет психологических мер воздействия на пациента; подгонка этих переживаний под «психологически понятные связи» есть не более, чем способ интерпретации происходящего. Самому субъекту искаженного ЭА не остается ничего иного, как выстраивать подобные интерпретации; представляется, однако, достаточно курьезным, когда в сходные умопостроения пускается профессиональный психиатр или психолог, приписывая статус «психологически понятных» процессам, которые этому статусу не соответствуют.
Закономерен вопрос, каким образом, вообще, при грубых искажениях нейротрансмиттерного аккорда, описанных выше, оказывается возможным продвижение, ведущее, в конечном счете, к удовлетворению жизненно важных потребностей психически больного. В самом деле, некоторые из больных длительное время отказываются от еды и питья, безразличны к боли, к стуже, к зною, стремятся при любом представившемся случае совершить заведомо наказуемую агрессию, либо покончить с собой (что и делают - даже в условиях постоянного надзора).Казалось бы, поведение человека в условиях НТД катастрофически неадаптивно. Тем не менее, у большинства больных инстинкт жизни берет свое, так что психическое заболевание не относится к категории летальных. Несомненно, в тяжелых случаях НТД сбои нейротрансмиссии грубо искажают экзистенциальную динамику и психическую жизнь в целом. Тем не менее, моменты продвижения все-таки реализуются, и базисные потребности организма находят удовлетворение, вопреки неадаптивной картине поведения индивида. В этом, на наш взгляд, сказывается «мудрость организма», который полагается на нейромедиаторный аккорд мозга, в любых условиях динамизирующий ЭА, а не на тон отдельно взятого нейротрансмиттера, подверженный выпадению или искажению.
20. ЭНДОГЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ. Все сказанное, на наш взгляд, означает, что выдвинутое классической психиатрией на рубеже XIX - XX веков понятие эндогенных психических расстройств (расстройств, обусловленных внутримозговыми «вредностями», а не внешними травмами, играющими скорее провокативную, чем главную роль) - отнюдь не утратило своей актуальности. Более того, именно перенос акцента с неопределенных мозговых «вредностей» на нейротрансмиттерную диссоциацию мог бы сделать это понятие научно и клинически содержательным. Предлагаемая в данной работе концепция экзистенциального акта есть, в сущности,попытка смоделировать промежуточное звено между НМД, с одной стороны, и эндогенными клиническими паттернами, с другой. Имеются в виду как «продуктивные», так и «негативные» эндогенные расстройства; их исчерпывающий обзор можно найти в любом добросовестно составленном учебнике психиатрии. Обходя стороной дискуссии о нозологической специфичности каждого из этих паттернов, мы разбили их на классы, или регистры , которые представлены в Табл.2.
ТАБЛИЦА 2 , А.
ЭНДОГЕННЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕГИСТРЫ
(в порядке нарастания их глубины, т.е. удаления от нормы)
| Для п р о д у к т и в н ы х п а т т е р н о в (в норме отсутствуют) <-----------------------------------------( "линия | Для н е г а т и в н ы х п а т т е р н о в (в норме cвязаны с ситуацией, либо отсутствуют) нормы")-----------------------------------------> |
| I.Неврозо-психопатоподобный | a.Астенический |
| II.Аффективный | b.Психосоматический |
| III.Бредовый | c. Дискоммуникативный |
| IV. Галлюцинаторный | d.Дизмотивационный |
| V.Галлюцинаторно- параноидный | е. Аутистический |
| VI.Парафренный | f. Дискогнитивный |
| VII.Кататоно-гебефренный | g.Регрессивно- аутистический |
| VIII.Полиморфный психо-атактический | h. Дезинтегративный |
ТАБЛИЦА 2, В
.
ЭКЗОГЕННЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕГИСТРЫ
(в порядке нарастания их глубины, т.е. удаления от нормы)
| Для п р о д у к т и в н ы х п а т т е р н о в (в норме отсутствуют) <-----------------------------------------( "линия | Для н е г а т и в н ы х п а т т е р н о в (в норме cвязаны с ситуацией, либо отсутствуют) нормы")-----------------------------------------> |
| 1. Реактивно-невротический | a) Дисфункциональный |
| 2. Психопатический | b)Парафилический |
| 3. Эксплозивно-дисфорический | с)Социопатический |
| 4.Психоорганический | d)Гипокогнитивный |
| 5.Регистр симптоматических психозов | е)Деменциальный |
| 6.Регистр помрачений сознания | f) Аментивный |
21. КРАТКИЙ КОММЕНТАРИЙ К ТАБЛ.2.
1/Следует подчеркнуть, что экзогенные клиническикие паттерны (см. Табл.2,
часть В) от 1 до 4 и от «a» до «d» - могут сочетаться у конкретного индивида с эндогенными - как продуктивными, так и негативными. При подобной комбинации психических расстройств первоочередной задачей терапии становится редуцирование (если не устранение) паттернов эндогенного характера.
2/Рассматривая левый столбец таблицы 2 (часть А), необходимо принимать во внимание, что эндогенные паттерны от I до VIII (продуктивные) могут, развертываясь во времени, следовать друг за другом без эпизодов послабления – в порядке прогредиентного патокинеза. Именно в этом случае следуют друг за другом и паттерны правого столбца, негативные, от «а» до «h». Существуют, однако, формы НМД, при которых негативные паттерны прогредиентно
нарастают, между тем как продуктивные редуцированы и требуют для своего выявления многократных интервью с пациентом и его окружением.
Возможен, однако, (и более част) приступообразный патокинез НМД, когда в клинической картине, в рамках приступа, одновременно, хотя и с варьирующей интенсивностью, представлены несколько продуктивных психопатологических регистров (либо даже все сразу). В этом случае, пока не окончился приступ, выделение психиатром негативных регистров, сохраняя определенный диагностический смысл, лишается смысла прогностического. Лишь по выходе пациента из приступа (т.е. после исчезновения либо существенного редуцирования продуктивных паттернов) целесообразно оценить остаточную психопатологию, выступающую в виде паттернов негативных. При этом крайне тяжелый приступ психоза может оставить по себе негативные паттерны, мало удаленные от линии нормы, т.е. «легкие» - астенический, психосоматический и парциально- дискоммуникативный. Такой выход из психоза можно считать прогностически благоприятным. И напротив: чем удалённее от нормы негативные паттерны, обнаруживаемые по выходе пациента из приступа (дизмотивационный, аутистический, дискогнитивный и т.д.), тем увереннее предсказание очередного приступа, который не замедлит себя ждать через несколько месяцев или лет.Сохранение «тяжелых» негативных паттернов по миновании острого психоза является свидетельством не устраненной лечением нейромедиаторной диссоциации. Таким образом, традиционное деление психопатологических паттернов на продуктивные и негативные не утрачивает своего клинического и фармакотерапевтического значения.
22. ПРЕДПОЛАГАЕМАЯ СВЯЗЬ МЕЖДУ НМД И ЭНДОГЕННЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ КАРТИНАМИ.
По нашему убеждению, клиницист , умеющий выделить в картине состояния пациента те расстройства, которые укладываются в регистры эндогенных, обязан задуматься о возможности НМД
в основе этих расстройств. По-видимому, любое из экзистенциальных искажений при НМД заслуживает истолкования в клиническом ракурсе.
Для нас вполне очевидно, что сознание и бессознательное являются важнейшими участниками, «соавторами» душевных расстройств. При иллюзорном продвижении или отступлении ЭА, а также при скачках ЭА,
в сознании больного, «обогащенном» стереотипами коллективной мифологии, возникает уверенность, что на его стороне (или против него) действуют находящиеся вне его психики сверхъестественные факторы. При срывах динамики ЭА у субъекта возникают феномены «отнятия»; это может переживаться как вторжение чуждых сил и на собственно психическом уровне («отнятие мыслей»), и на уровне психосоматическом («отнятие» как выдергивание, вырывание , выкручивание - мозга, либо внутренних органов). И если когнитивные возможности субъекта достаточно сохранны, его сознанию не остается ничего другого, кроме идей колдовского (магического) воздействия на организм, либо предположений о сверх-технологии этого воздействия. В ход идут неведомые земной науке лучи, поля, космические силы, телепатия, исходящая от инопланетян и т.п. Интерпретация переживаемого сознанием пациента составляет основу клинической картины состояния.