А. В. Худяков
Ивановская государственная медицинская академия.
Несмотря на наличие достаточно большого количества работ в области аддиктивного поведения, алкоголизма, наркомании и токсикомании у детей и подростков, до настоящего времени отсутствуют работы, посвященные разработке комплексной системы первичной профилактики злоупотребления ПАВ и реабилитации несовершеннолетних, страдающих химической зависимостью.
В опубликованных ранее работах рассматриваются либо отдельные нозологические формы (алкоголизм, наркомания, токсикомания), либо доболезненные проявления (аддиктивное поведение). В тоже время в подростковом возрасте бывает трудно провести четкую грань между аддиктивным поведением и болезнью. Так, на доболезненном этапе присутствует групповая зависимость как проявление реакций группирования со сверстниками, может проявляться такой симптом как “ложное опохмеление”, да и рост толерантности может быть связан не только (и даже не сколько) с формирование зависимости, сколько с взрослением организма (в частности с увеличением массы тела). Периодические передозировки спиртного, связанные с незнанием собственной “алкогольной нормы”, могут создать впечатление утраты количественного контроля.
Известно также, что темпы формирования алкогольной и наркоманической зависимости у подростков часто превышают таковые у взрослых. Хотя и не рекомендуется “стигматизировать” подростков с аддиктивным поведением как потенциальных больных алкоголизмом и наркоманией, тем не менее до 50% мальчиков и 25% девочек продолжают прием психоактивных веществ в дозах, превышающих среднепопуляционные, и в зрелом возрасте (Берман Р.Е., Воган В.К., 1994). По наблюдениям Г.М.Энтина и др. (1987) из числа злоупотребляющих алкоголем к 18 годам алкоголизм формируется у 20%, а к 25-27 годам - у 50%. А.Л.Игонин и Е.Ю.Иконникова (1993) при обследовании 372 подростков 15-17 лет злоупотребляющих алкоголем, диагностировали алкоголизм у 31%, в т.ч. у 85 человек - первую стадию, а у 30 - вторую. С.А.Бадмаев (1997) обследовав 80 учащихся старших классов, у 11 юношей выявил алкоголизм. Вместе с тем по мнению Е.А.Кошкиной и др. (1998) в конце 80-х годов отмечалась гипердиагностика алкоголизма у подростков (иногда она достигала 30%).
Следовательно диагностика наркологических заболеваний должна носить более индивидуальный и динамичный характер, в связи с этим также динамичны должны быть и подходы к лечению. При решении указанной проблемы один из наиболее адкватных являются подход, основанный на лонгитюдных исследованиях, однако их число в отечественной литераптуре незначительно (В.Ю.Завьялов, 1988)
Имеющиеся противоречия в концептуальных подходах, в частности в оценке самого понятия “злоупотребление алкоголем” в детском и подростковом возрасте имеют не только научные корни, но обусловлены также идеологическими и даже политическими соображениями. Видимо именно это и накладывает свой отпечаток на публикуемые результаты исследований, особенно в популярных изданиях (А.А.Матосян, 1999).
Список принятых сокращений
АС- абстинентный синдром
АП - аддиктивное поведение
ЛОВ - летучие органические вещества
ПАВ - психоактивные вещества
ПХФЛ - патохарактерологическое формирование личности
УНП - уровень невротизации и психопатизации (шкала)
Аддиктивное поведение и наркологические заболевания у несовершеннолетних: клинические и социально-психологические аспекты профилактики
(Обзор литературы)
1.1. Исторический экскурс
Последнее десятилетие наполнено катастрофическими предсказаниями в отношении “алкогольного” и “наркотического геноцида” угрожающего населению России депопуляцией. Действительно, отмечаемый рост потребления ПАВ затронул прежде всего молодое поколение. Вместе с тем подобная обеспокоенность отмечалась еще сто лет назад. Так брюссельский ученый Жан Демур (Jean Demoor) в 1909 году писал: “Мы знали малышей 6-7 лет, у которых была непреодолимая страсть к ликерам; они выпивали его в большом количестве без видимого для себя вреда. Такие дети почти всегда душевнобольные.”
В “Докладах Владимирской губернской земской управы очередному губернскому земскому собранию 1911 года” отмечается, что согласно статистике главным потребителем водки является молодежь, особенно работающая вдали от семьи. “Причем привычка к вину вырабатывается сплошь и кряду еще в детском возрасте. Угощение детей вином составляет в деревне обычное явление …” Высказывал обеспокоенность широким распространением пьянства среди подростков и В.А.Черневский (1911).
Одно из первых глубоких научных исследований, проведенное А.Коровиным (1929) в 1909 г., показало, что из числа обследованных 22617 учащихся сельских школ в возрасте от 7 до 14 лет употребляли спиртные напитки 67,5% мальчиков и 46,2% девочек. В последующие годы ситуация не улучшилась: ссылаясь на обследование в Москве в 1926 г. (Богомолова, Айдарова, Попова) учащихся школ-семилеток автор констатирует увеличение доли пьянствующих школьников до 79,2% - 84,7%, у 23% было обнаружено зараждающееся влечение к спиртному, а 14% “уже стали алкоголиками”.
Начиная с тридцатых годов тема детско-подростковой наркологии почти исчезла из научных исследований более чем на сорок лет. Так в известной монографии И.В.Стрельчука (1972) ей уделено всего лишь 3 страницы.
1.2. Концепция аддиктивного поведения
1.2.1.Терминология
Начиная с конца восьмидесятых годов в отечесственной литературе прочно укрепился термин “аддиктивное поведение” (АП), предложенный W.Muller W. (1984) и M.Landry (1987), под которым понималось злоупотребление различными веществами, изменяющими психическое состояние, включая алкоголь и курение табака до того, как от них сформируется зависимость. В дальнейшем смысл этого термина был уточнен С.А.Кулаковым (1989), а широкое распространение он получил благодаря работе А.Е.Личко и В.С.Битенского (1991). По определению Ц.П.Короленко и Т.А.Донских (1990) АП “... начинает управлять жизнью человека, делает его беспомощным, лишает противодействия аддикции”. Близким по содержанию, но более узким по смыслу является термин “наркоманическое поведение” (Алексеев Б.Е., 1990).
Вместе с тем в качестве синонимов АП до настоящего времени используются такие термины как “наркотизм” (В.С.Битенский, В.Г.Херсонский, С.В.Дворяк, В.А.Глушков, 1989; Д.Ч.Теммоев, А.Б.Лобжанидзе, 2000). В.Ю.Завьялов (1988) в качестве донозологических предлагал такие термины как, “потребление алкоголя”- использование его как напитка в процессе удовлетворения разных потребностей, “злоупотребление алкоголем” -неумеренное систематическое употребление алкогольных напитков, сопровождающееся асоциальным поведением, наносящее вред самому потребителю и обществу”. В.Г.Запорожченко (1992) предложил термины “потребители” наркотиков (употребляющие их 4 раза в год и чаще) и “пробователи”.
В дальнейшем понятие АП подвергалось уточнению и расширению. Так оно стало рассматриваться в качестве одной из форм саморазрушающего поведения (Амбрумова А.Г., Трайнина Е.Г, 1991; Попов Ю.В., 1991 ). По мнению Ц.П.Короленко и Т.А.Донских (1990), Ц.П.Короленко (1991), АП - это одна из форм девиантного (отклоняющегося) поведения с формированием стремления к уходу от реальности путем искусственного изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксацией внимания на определенных видах деятельности, что направлено на развитие и поддержание интенсивных эмоций. В связи с этим трудоголизм также может быть отнесен к АП (Короленко Ц.П., 1993). Попытка соотнести АП с критериями МКБ-10 (Лисняк М.А., 1999) повлекла за собой включение в это понятие также начальных признаков зависимости.
1.2.2. Критерии аддиктивного поведения.
Критерии группы риска большинством авторов рассматриваются с точки зрения перехода АП в болезнь. Билибин Д.П., Дворников В.Е. (1991) основываясь на изучении научной литературы, считают критерием злоупотребления алкоголем прием не менее 80-100 г чистого алкоголя в день два раза в неделю, поскольку употребление алкоголя с указанных пределов может приводить к стабильному поражению различных органов человека.
В отношении подростков наиболее часто применяются критерии частоты употребления. Так в методических рекомендациях (“Диагностика и медицинская профилактика …”, 1989) выделено четыре формы (степени) употребления алкоголя: 1- никогда не пробовавшие, 2- единичные пробы, 3- эпизодическое употребление (1 раз в месяц в течение последнего года), 4- систематическое (1 раз в неделю и чаще). Е.А.Кошкина, В.М.Гуртовенко, И.Д.Паронян, А.З.Шамота (1998) обращают внимание на разночтения в понимании термина “злоупотребление алкоголем” для подростков. Сами авторы под систематическим употреблением понимают выпивку 1 раз в неделю и чаще (Кошкина Е.А., Паронян И.Д., Константинова Н.Я., 1994). Аналогичной точки зрения придерживаются и Юлдашев В.Л. и др. (1999), относя также к признакам АП хотя бы однократное упортебление наркотиков и прием токсических веществ (ЛОВ и психотропных) 1-2 раза в месяц.
Ряд авторов (Дмитриева Е.Д.,1990, 1992; Скворцова Е.С., 1994; Резников С.Г., Дробышев В.В., 1989; Скворцова Е.С., Карлсен Н.Г., Уткин В.А., 2000) снижает аддиктивный порог употребления алкоголя до 1-3 раз в месяц, что обусловлено формированием начальных признаков алкоголизма при такой частоте выпивок (Муратова И.Д.,1979). В тоже время для Е.А.Дербиной (2000) критерием злоупотребления является регулярное употребление алкоголя до опьяняющих доз, а выпивки 2-3 раза в месяц рассматриваются как “эпизодические”.
Согласно А.Е.Личко и В.С.Битенскому (1991) злоупотребление алкоголем у подростков включает знакомство с опьяняющими дозами в возрасте до 16 лет и более-менее регулярное употребление спиртных напитков без признаков зависимости в более старшем возрасте.
Н.Я.Копыт и П.И. Сидоров (1986) к группе риска относят подростков, эпизодически употребляющих алкоголь, которые задерживались милицией в состоянии опьянения и состояли на учете в ИДН. Другие авторы (Щедренко В.Г., Жуков Ю.Т., 1992) для определения группы риска использовали специальные тесты, в частности Мичиганский.