Кроме психогенных расстройств, сексуальное насилие, сопровождающееся нанесением жертве телесных повреждений, может приводить к травматическим повреждениям (ЧМТ) головного мозга, которые имеют не только медицинское, но и большое судебно-психиатрическое и юридическое значение, поскольку при них у потерпевших нередко наблюдаются различной глубины нарушения сознания и последующая амнезия событий криминального периода. В таких случаях перед психиатрами ставится сложный комплекс вопросов по определению их юридически значимых способностей и тяжести “вреда здоровью”. Нами обследовано 15 девочек в возрасте от 13 до 18 лет, которые в криминальной ситуации перенесли черепно-мозговые травмы с нарушением сознания. Большинство из них преморбидно были психически здоровыми. Механизмы получения черепно-мозговых травм потерпевшими в криминальных ситуациях были двух типов. В 5 наблюдениях в ходе совершения сексуального насилия жертвам наносились телесные повреждения, в том числе и травмы головы. В 10 случаях потерпевшие сами, стремясь избежать сексуального насилия, совершали опасные для жизни поступки -выпрыгивали из машин на полном ходу, из окон домов, получая при падении черепно-мозговые травмы и другие телесные повреждения. Большинство потерпевших получали закрытые ЧМТ различной тяжести. Лишь у 1 потерпевшей была открытая ЧМТ -ей были причинены рубленные раны головы. Следует отметить, что при определении тяжести и клинических форм ЧМТ среди исследователей имеются значительные расхождения. Мы придерживаемся точки зрения, что понятие “тяжесть состояния” во многом является производным от понятия “тяжесть травмы”, но гораздо динамичнее последнего. Тяжесть состояния есть отражение тяжести травмы в данный момент и зависит от состояния сознания, жизненно важных органов и очаговых неврологических функций. Ведущими причинами затянувшегося тяжелого состояния могут быть и нецеребральные факторы (травматический шок, внутреннее кровотечение и т.д.).
У 6 потерпевших была легкая ЧМТ, у 4 потерпевших — ЧМТ средней тяжести и у 5 девочек -тяжелая. Несмотря на особенности клинического оформления, во всех группах выявлялся общий стереотип динамики. Он заключался в остром возникновении нервно-психических нарушений в связи с органическим поражением головного мозга и травматическим шоком с наибольшей их интенсивностью в начальном периоде и последующим регредиентным течением. Острейший, “хаотический” период по Н.Н. Бурденко (1937, 1950) выявлялся только при тяжелых ЧМТ. В этот период у потерпевших преобладали общемозговые явления и расстройства сознания по типу “выключения” и “угнетения” с нарушением восприятия окружающей действительности (сопор, кома). Восстановление сознание при тяжелых ЧМТ происходило медленно (от 3 до 10 дней), в определенной последовательности и длительными периодами “спутанности”.
По мере восстановления ясности сознания “светлые промежутки” становятся все более продолжительными, на первый план выступают выраженная астеническая, церебрастеническая, вазовегетативная и вестибулярная симптоматика и амнестические расстройства (фиксационная, ретро- и антероградная амнезия). Больные легко истощаемы, жалуются на головные боли, головокружение, двоение в глазах. Ретроградная амнезия обычно охватывает небольшой промежуток времени до ЧМТ (от нескольких часов до суток), со временем подвергается редукции, воспоминания восстанавливаются почти полностью. Антероградная амнезия распространяется на весь период нарушенного сознания и мало подвержена редукции, воспоминания этого периода практически не восстанавливаются (только на “светлые промежутки”). Антероградная амнезия наблюдается при тяжелых ЧМТ, нарушения памяти при легких ЧМТ ограничиваются кратковременной ретроградной амнезией или лишь амнезией момента травмы. Амнезия момента нанесения ЧМТ в остром периоде ТБГМ наблюдалась у всех потерпевших, редуцировалась она незначительно ( у 10 % потерпевших). Антероградная амнезия наблюдалась у всех потерпевших с тяжелой ЧМТ и у половины -с ЧМТ средней тяжести, редукции она не поддавалась. В 2-х случаях у потерпевших с легкой ЧМТ также наблюдалась антероградная амнезия, При анализе этих случаев оказалось, что наряду с травмой головы эти девочки получили массивные телесные повреждения (перелом позвоночника, костей таза) и у них наблюдался травматический шок, чем и можно объяснить тяжесть их общего состояния, что, по-видимому, оказало влияние на возникновение антероградной амнезии. Ретроградная амнезия наиболее подвержена обратному развитию.
Анализ динамики состояния потерпевших, перенесших тяжелую ЧМТ и травму средней тяжести показывает, что по мере редуцирования общемозговых проявлений и расстройств сознания в остром периоде и на этапе реконвалесценции астенический синдром приобретает ведущее значение и носит “сквозной” характер. В отличии от тяжелых, при легких ЧМТ начальный период выделить не удается. В таких случаях после кратковременной потери сознания (на несколько секунд) у потерпевших появляется общемозговая симптоматика (тошнота, рвота, головокружение, головная боль, диплопия и т.д.), вялость, заторможенность, сонливость. У большинства потерпевших эти явления непродолжительны, отмечается кратковременная ретроградная амнезия, которая вскоре редуцируется почти полностью.
Психические расстройства психогенного и травматического генеза, возникающие у потерпевших в результате насилия и жестокости могут обусловливать "беспомощное состояние" жертвы. Кроме того, эти расстройства должны быть рассмотрены как "вред здоровью", что также оценивается судом как обстоятельства, отягощающие ответственность обвиняемого по делу и влияет на вынесение приговора. В соответствии с постановлением Пленума Верховного Суда РФ № 4 от 22 апреля 1992 г. “О судебной практике по делам об изнасилованиях” оно признается “беспомощным”, если потерпевшая в силу физического или психического состояния (физические недостатки, малолетний возраст, расстройство душевной деятельности и иное болезненное либо бессознательное состояние) не может понимать характер и значение совершаемых с ней действий или оказывать сопротивление. Констатация “беспомощного состояния” относится к компетенции суда, выявление психических расстройств или психологических особенностей, которые в момент сексуального насилия обусловливают нарушение указанной категории - задача комплексной психолого-психиатрической экспертизы. Наряду с психическими расстройствами "беспомощное состояние" жертвы может быть обусловлено состоянием алкогольного, наркотического или токсикоманического опьянения. Согласно указанному Постановлению Пленума Верховного Суда РФ № 4, суды должны исходить из положения, что не имеет значение, каким образом у потерпевшей возникло состояние алкогольного опьянения (привел ли ее обвиняемый в такое состояния, напоил пьяной или она уже находилась в состоянии опьянения независимо от его действий). Состояние потерпевшей может быть признано “беспомощным” при такой степени опьянения, которая лишает ее возможности оказывать сопротивление виновному. У несовершеннолетних потерпевших даже при употреблении незначительных доз алкогольных напитков или наркотических средств часто наблюдается выраженное опьянение, при котором нарушается способность правильно воспринимать обстоятельства происходящего, отсутствуют попытки защитить себя, оказать сопротивление. Состояние зачастую характеризуется полной пассивностью и безучастностью, переходящей в наркотический сон с последующей амнезией криминального периода. В последующем, после восстановления ясности сознания, потерпевшие не могут вспомнить происшедшие события, о случившемся догадываются по повреждениям и болевым ощущениям в половых органах, беспорядку в одежде и другим признакам. Все это свидетельствует о нарушении восприятия юридически значимых обстоятельств и актуальной способности понимать характер и значение сексуального насилия, а также и оказывать сопротивление. При легком или умеренно выраженном алкогольном или наркотическом опьянении признаков глубокого помрачения сознания обычно не возникает, а имеет место легкое оглушение, которое не лишает их способности в целом воспринимать окружающую действительность (место, время, находящихся рядом людей, последовательность их действий и т.д.). Вместе с тем, состояние опьянения влияет на критические и прогностические функции потерпевших, на их способность своевременно и правильно оценить “сигнальные” моменты в поведении обвиняемых и возможные варианты развития ситуации. Кроме того, у большинства потерпевших наблюдается миарелаксирующее действие алкоголя или наркотика, что приводит к снижению или полной утрате ими способности оказывать сопротивление.