С.В. Егоров
Динамика современной демографической ситуации в мире характеризуется так называемым "феноменом постаревшего общества" [Rao M.,1992]. Наряду с увеличением абсолютного числа лиц пожилого и старческого возраста имеется тенденция к истинному росту заболеваемости ангиоцеребральной патологией атеросклеротического генеза [Aho K. et al., 1980]. В первую очередь это происходит за счет начальных форм недостаточности кровоснабжения мозга ( НФНКМ), подразделяющихся на первую (церебрастения) и вторую (инициальные проявления атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии) стадии [Мартынов Ю.С. с соавт., 1988].
На психопатологическом уровне данная патология чаще всего характеризуется рядом симптомов неврозоподобного характера, среди которых наиболее распространены астенические расстройства [Авруцкий Г.Я., Нисс А.И., 1989]. Частота возникновения неврозоподобных расстройств, возрастные особенности этих больных, а также трудности клинической дифференциации и недостаточно обоснованное лечения обусловливают необходимость подбора адекватной терапии и определяют актуальность поиска новых клинико-диагностических подходов и исследования происходящей под влиянием лечения терапевтической динамики болезненных проявлений [Авакумов В.М. с 1соавт., 1990; Александровский Ю.А., 1994].
Как показывает анализ литературы, в последние годы все более широкое распространение получает применение у больных с указанной патологией так называемых нейрометаболических церебропротекторов НМЦП [Авруцкий Г.Я., Нисс А.И., 1989]. Максимальной терапевтической активностью среди препаратов данной группы обладают ноотропные средства, наиболее известным из них является пирацетам [Островская Р.У., 1982; Ковалев Г.В., 1990]. Часто применяются также центральные вазодилататоры, наиболее широко кавинтон [Собор А., 1986]. В последнее время в клиническую практику введены новые ноотропные средства с расширенным спектром действия [Музыченко А.П., Кругликова-Львова Р.П., 11989], в частности, пикамилон и фенотропил. При этом авторы подчеркивают необходимость дальнейшего целенаправленного сравнительного клинико-психофармакологического исследования активности указанных препаратов для обоснования их дифференцированного применения.
Целью исследования явилась клинико-фармакологическая оценка и обоснование показаний для дифференцированного применения препаратов нейрометаболического действия у больных пожилого возраста, страдающих неврозоподобными расстройствами сосудистого генеза с преобладанием астенической симптоматики. Указанный диагноз ставился на основании совокупности данных клинического и параклинического (лабораторно-инструментального) обследования больных. Критериями исключения больных из исследования являлось наличие: развернутых проявлений атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии, поражения центральной нервной системы иного генеза, текущей декомпенсации соматического или неврологического статуса, отягощенности аллергологического анамнеза. Сравнительное изучение спектра психофармакологической активности ноотропных средств пирацетама, пикамилона, фенотропила и церебрального вазодилататора кавинтона проведено у 147 больных с астеническим (52,3%), астено депрессивным (25,1%) и астеноипохондрическим (22,6%) синдромами.
Лечение проводилось в основном в виде монотерапии. Сравнительное исследование эффективности (при сложных синдромах) монотерапии пирацетамом и комбинированного лечения с добавлением небольших доз транквилизатора или антидепрессанта, адекватного структуре синдрома, проведено у 33 больных. Из них 17 (51,5%) получали только нейрометаболическую терапию: при астенодепрессивном синдроме 10 (30,3%), при астеноипохондрическом 7 больных (21,2%). Комбинированная терапия проводилась 16 больным (48,5%): 9 (27,3%) пирацетам в сочетании с азафеном (при астено депрессивном) и 7 (21,2%) с сибазоном (при астено ипохондрическом синдроме). Состав подгрупп больных, получавших различные препараты, не имел существенных отличий по демографическим и другим показателям, что позволило проводить сопоставление результатов лечения. Препараты назначались внутрь в следующих суточных дозировках: кавинтон 15 мг, пирацетам 1600 мг, пикамилон 100 мг и фенотропил 100 мг; при комбинированой терапии азафен 50 мг, сибазон 15 мг. Дозы препаратов соответствуют обычно применяемым у сходных по характеристикам групп больных [Собор А., 1986; Музыченко А.П., Кругликова-Львова Р.П., 1989; Ковалев Г.В., 1990].
Для всех изучаемых больных выделялись контрольные периоды оценки динамики клинического состояния, с использованием квантифицированных оценочных шкал. Оценивалось "фоновое" состояние и его изменение на 3, 7, 14, 21 и 30 дни терапии. До начала терапии, на 14 и 30 дни курса для анализа терапевтической динамики на фоне лечения применялся ряд методов экспериментально психологического обследования: тест "САН" (оценка больными своего состояния), тест CF-2A Кеттелла (оценка возможностей интеллекта), тест "Десять слов" Бушке (оценка кратковременной памяти) и короткий портативный опросник Пфейффера (оценка долговременной памяти). Аналогично применялось электрофизиологическое обследование электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга (УЗДГ). Полученные в результате исследования данные подвергались статистической обработке, с использованием t-критерия Стьюдента и корреляционного анализа. По результатам каждого из проведенных исследований вычислялся индекс динамики. С учетом совокупности их значений, а также выраженности выявленных побочных эффектов вычислялся показатель эффективности терапии (ПЭТ). Применение нейрометаболической терапии у исследованных больных характеризовалась следующими результатами: наиболее выраженным было воздействие на астенические расстройства, максимальное при применении пирацетама и фенотропила. Значение индекса редукции астенического симптомоматики несколько ниже, однако также существенно превосходило показатели антиастенического действия других использованных в исследовании препаратов. Воздействие на другие расстройства неврозоподобного уровня было менее выраженным. Проявления тревожного и депрессивного симптомокомплексов редуцировались в наибольшей степени при применении пикамилона, итоговый индекс редукции у которого значительно превосходил наиболее близкие величины у кавинтона (в отношении тревожных расстройств) и у пирацетама (в отношении депрессивных расстройств). На диссомнические и вегетативные нарушения также максимально выраженным было воздействие пикамилона. Сходная терапевтическая динамика отмечалась при применении кавинтона. Обращала на себя внимание некомплекса у последнего было наибольшим, у пирацетама неоднозначность воздействия пирацетама и фенотропила на неврозоподобную симптоматику, выходящую за рамки астенического симптомокомплекса. Отмечались явления гиперстимуляции, усиление тревожности и расстройств сна, в большинстве случаев имевшие тенденцию к редукции в процессе продолжения лечения.
Следует сказать, что отмеченное усиление указанных расстройств носило относительный характер, не достигая первоначальной степени выраженности, и развивалось на фоне устойчивой редукции астенической симптоматики. Регистрируемая положительная динамика со стороны неврозоподобных расстройств сочеталась с изменением оценки больными своего состояния на фоне лечения. При этом редукция астенических явлений сопровождалась преимущественно подъемом активности, а уменьшение выраженности других нарушений неврозоподобного уровня улучшением настроения и общего самочувствия. Отмечалось также связываемое с собственно ноотропным действием нейрометаболических препаратов улучшение мнестико-интеллектуальных способностей (МИС), проявляющееся в основном в период второй половины курса. В этом отношении наиболее существенным было воздействие пирацетама, несколько меньшим пикамилона. Следует отметить, что терапия препаратами, обладающими ангиотропным эффектом пикамилоном и кавинтоном, обусловила более равномерную, но меньшую по выраженности положительную динамику в отношении МИС, что особенно показательно при применении кавинтона. Отмечалась тесная зависимость между степенью выраженности оптимизации МИС и глубиной ангиоцеребральных расстройств: на фоне второй стадии НФНКМ нарушения памяти и интеллекта характеризовались большей устойчивостью к терапевтическому воздействию, положительные результаты развивались в основном при длительном (более 3 недель) лечении.
Позитивная динамика на уровне психопатологических расстройств и мнестико-интеллектуальных нарушений сочеталась с изменением показателей, регистрируемых лабораторно-интрументальными методами. При этом активирующее воздействие НМЦП, в большей степени выраженное у фенотропила и пирацетама, сопровождалось, по данным ЭЭГ, повышением общего амплитудного уровня, снижением выраженности медленноволновой активности и гиперсинхронизации корковой ритмики. Применение пикамилона, обладающего, по данным проводившихся исследований, также транквилизирующим эффектом, обусловило значимое снижение пароксизмальной активности и тенденции к десинхронизации корковой ритмики. Уменьшение регионарного дисбаланса профиля ЭЭГ и редукция нарушения основного ритма соответствовали срокам проявления собственно ноотропного действия, и проявлялись они в максимальной степени при применении пирацетама. Оптимизация параметров церебральной гемодинамики, регистрируемая по данным РЭГ и УЗДГ, отмечалась в основном при использовании пикамилона и кавинтона, обладающих антивазоспастическим эффектом. Указанные особенности активности препаратов согласуются с данными проводившихся в данной области исследований [Крапивин С.В., Иосифов Т., 1989; Бочкарев В.К. с соавт.,1990]. Терапия НМЦП, в сравнении с психотопными препаратами других классов, сопровождалась развитием побочных эффектов в относительно небольшом числе случаев [ Ban T.A. , 1980; Machee Yraeme J.A., Brodie Martin J. , 1988]. В основном отмечались явления гиперстимуляции, нарушение сна и вегетативные расстройства, в максимальной степени обнаруживающиеся при применении фенотропила, особенно "на высоте" проявления его психостимулирующего действия, т.е. к концу курса лечения. Комбинированная терапия позволила заметно улучшить результаты лечения у исследованных больных.