Поскольку для шизофрении характерна трансформация объективного либидо в нарциссическое, нетрудно понять, почему ипохондрия наиболее сильно проявляется на ранних стадиях шизофрении, когда пациенты еще не могут обуздать нарциссические либидозные требования другими способами. Разница между истерической и шизофренической ипохондрией состоит в том, что при истерической ипохондрии объекты внешнего мира остаются объектами либидо, а при шизофренической ипохондрии объектами либидо, в той или иной степени, становятся органы субъекта и
Деперсонализация
Для ипохондрика характерно исключительное (хотя и тревожное) самонаблюдение. То же самое относится и к деперсонализации. Деперсонализация — это отчуждение внешнего мира от внутреннего. Пациент теряет ощущение реальности внутренних и внешних восприятии и ощущений. Внешний мир кажется ему странным, нереальным, «призрачным», и мысли, чувства и ощущение собственного тела тоже, до некоторой степени, теряет для него свою реальность. Многие факты подтверждают, что отрицание реальности восприятии, ощущений и чувств является первым следствием попытки переопределить либидо, то есть отвести его от объекта и направить в другое место. Это промежуточное состояние, различающееся по интенсивности и длительности, присутствует во всех неврозах и потому само является актуальным неврозом. Если у ипохондрии часто бывает психическая суперструктура, то при деперсонализации актуально-невротический элемент перераспределения либидо всегда сопровождается психическим фактором, а именно нарушениями в эго, нарушением восприятия. Поразительно, насколько сильно чувство беспомощности и тревоги у пациентов, страдающих от деперсонализации и потери реальности переживаний. Точно также, как существует истерическая и шизофреническая ипохондрия, существует истерическая и шизофреническая деперсонализация. При истерической деперсонализации, объекты сохраняются; при шизофренической деперсонализации они пропадают или вот-вот пропадут.
Невроз тревоги
Фактически, с любым актуальным неврозом связанно некоторое количестве тревоги. Однако, наиболее сильна она при неврозе тревоги; здесь в картине болезни доминирует тревога. Тревога проявляется в разных формах: свободно текущей, неопределенной, например, в виде приступа, в виде тревоги ожидания, в виде беспокойства о ком-то, затрудненного дыхания, учащенного сердцебиения, внезапной нехватки кислорода, дрожи, поноса и тому подобного. Все эти симптомы не обязательно проявляются вместе. Каждый из них может указывать на тревогу. В таком случае мы говорим о зачаточной тревоге. Некоторые физические симптомы тревоги похожи на конверсионную истерию, например, внезапны: затруднения с дыханием, дрожь и так далее. Точно также, как при неврастении, истерические симптомы могут группироваться
вокруг актуально-невротического ядра и в неврозе тревоги.
Простая неврастения не зависит от психических причин, и простой невроз тревоги тоже не определяется психикой. Его вызывают нарушения процесса сексуального возбуждения, например coitus interruptus, coitus reservatus, фрустрированнос возбуждение, длительное воздержание и так далее.
Если сексуальное возбуждение протекает ненормально, то не происходит разрядки в оргазме и не наступает удовлетворение. Неврастения возникает из-за чрезмерной сексуальной активности, а невроз тревоги - из-за повторяющихся нарушений сексуального удовлетворения или из-за его отсутствия. Нельзя исключить, что иногда тревога возникает из-за интоксикации, потому что известны болезни, например, Базедова болезнь, основанные на дисфункции тироидной железы, из-за которой возникает тревога. Согласно отчету Ференци, тревога развивается после фиксирования vas deferens (операция Стайнаха). Особая форма нарушений, вызванная ненормальной сексуальной жизнью (то есть неврастения или невроз тревоги) зависит от вида сексуальной травмы. Кроме того, при неврастении неиспользованная психическая сексуальная энергия играет главную роль, а при неврозе тревоги главную роль играет чисто соматическая энергия.
Нарушения инстинктивной жизни, включающие в себя либо психический, либо соматический компонент, присутствуют во всех актуальных неврозах. Актуальные неврозы могут длиться долго; они могут стать хроническими. В таком случае они превращаются в психоневроз, но это происходит не случайным образом, поскольку каждому актуальному неврозу соответствует определенная форма психоневроза: неврастении соответствует конверсионной истерии, невроз тревоги - фобии, ипохондрия - шизофреническому психозу.
Синтетическая функция эго подчиняет себе болезненные ощущения актуальных неврозов и перерабатывает их в психоневроз. Примером этого может служить шизофреническая ипохондрия. Она является следствием особенно болезненных напряжений в органах. Эго воспринимает измененное состояние органов не только как нечто болезненное, но и как нечто чуждое. Эта чужеродность постоянно раздражает эго и ее необходимо во чтобы это ни стало подчинить себе. Реакция шизофреника на такие телесные ощущения типична. Развиваются ипохондрические идеи-галлюцинации; их цель - преодолеть и психически подчинить себе эти нарушения, которые эго воспринимает, как иарциссические травмы. В первой фазе болезни это осуществляется следующим образом: пациент стремится восстановить с помощью ипохондрических идей свое идеальное эго, которое, как ему кажется, он потерял. Эго впитывает болезненные органические нарушения, вызванные заблокированным либидо, и психически обрабатывает их; с одной стороны, это удовлетворяет потребность в наказании; с другой стороны, этим уравновешивается нарушенный нарциссизм эго. Все, что первоначально воспринималось, как нечто неприятное и чуждое, заставляет эго использовать синтетическую функцию, и в результате этого эго ассимилирует (в определенных условиях) то. что прежде отвергалось.
Ассимилирующая и связующая сила эго перерабатывает актуально-невротическое ядро не только при шизофренической ипохондрии, но и при любом другом неврозе. Сходным образом эго преобразует неврастенические симптомы в конверсионную истерию. Психические побуждения заставляют эго цепляться за физические ощущения неврастении, хотя те давно уже перестали существовать. Они формируют так называемое актуально-невротическое ядро конверсионной истерии, точно также, как ипохондрические ощущения формируют актуально-невротическое ядро шизофрении.
Нетрудно понять, каким образом это преобразует невроз тревоги в психоневроз (в фобию, в обссесивный невроз). Позже мы обсудим это более подробно. Таким образом, очевидно, что любой невроз связан с нарушениями в сексуальной жизни. Однако это не значит, что любое нарушение сексуальной жизни в самом широком смысле этого слова неизбежно приводит к неврозу.
На вопрос, почему не каждый человек заболевает актуальным неврозом, если в его сексуальной жизни происходят какие-то нарушения, можно ответить очень просто: реакция человека зависит от его предрасположенности. Некоторые могут выдерживать сексуальное напряжение очень долго, в то время как другие - совсем недолго. Это зависит от способности удерживать либидо, не вызывая при этом серьезных нарушений, или сублимировать его.
Глава 7 ТРЕВОГА
Тревога проявляется не только в неврозе тревоги. Она присутствует также в ипохондрии, в деперсонализации и, иногда, и в неврастении. Более того, она является составной частью любого психоневроза. При психоневрозе невротические симптомы часто занимают место тревоги или сопровождают ее. Симптомы соотносятся с тревогой следующим образом: когда появляются симптомы, тревога либо исчезает вовсе, либо становится менее интенсивной. Если пациент не может сдаться симптому, появляется тревога. Например, если пациент страдает компульсивным умыванием и ему не позволяют мыться, у него возникает тревога. Тревога справедливо считается одной из основных невротических проблем. Долгое время существовали сомнения, каково происхождение тревоги, психическое оно или физическое, и до сих пор еще нет единого мнения. Фрейд уже давно заметил, что соматический фактор играет важную роль при возникновении тревоги. Изучая невроз тревоги, он увидел связь между нарушениями разрядки сексуального возбуждения и возникающей после этого тревогой. Нет сомнений, что эта тревога представляет собой реакцию на сексуальную травму, поскольку сексуальное возбуждение, не сумевшее пойти по нормальному пути, было заменено тревогой. И после этого Фрейд сделал вывод, что либидо превращается в тревогу. Позднее он модифицировал эту точку зрения и решил, что либидо не может сразу превратиться в тревогу; тревога возникает в эго, в качестве реакции на нарушения в инстинктивной жизни. Не очень важно, какой из этих концепций вы придерживаетесь ведь и в той, и в другой говорится о нарушениях в инстинктивной жизни, а это и психическое, и физическое явление. Следовательно, тревога может быть вызвана психическими причинами или физическими; ее могут породить обе эти сферы одновременно.
Тревога и опасность
Тревогу пациента, страдающего от фобии можно рассматривать как противоположность органично выходящей тревоги при неврозе тревоги в чистой форме, тревога при фобии психически обусловлена. У пациентки, боявшейся играть на фортепьяно на публике, были веские причины для страха, но они оставались в бессознательном. Это похоже на тревожный сон. Сновидец чувствует тревогу, но психическую опасность, вызвавшую эту тревогу, он может воспринять только в замаскированной форме. Однако различия между фобией и тревожными сновидениями с одной стороны и объективной тревогой с другой, не так велики, как это может показаться на первый взгляд. Объективная тревога - это тревога, вызванная известной опасностью. Невротическая тревога вызвана неизвестной опасностью. При фобии