Также А. Е. Личко отмечает: «В целом, чем раньше дебютирует МДП, тем тяжелее его лечение. Начавшись в младшем подростковом возрасте, этот психоз склонен приобретать злокачественную форму, когда одна фаза сменяет другую без всякого светлого промежутка много раз подряд. Столь частая смена большого числа фаз в период становления характера не проходит бесследно и приводит к своеобразной психопатизации по гипертимно-эксплозивному типу... Первая депрессия и первая мания даже, казалось бы, в их типичной форме, в отличие от взрослых, позволяет лишь предполагать начало МДП, но не ставить диагноз с уверенностью. Типичные меланхолические депрессии могут при повторных приступах обернуться картиной шизоаффективного психоза, в более редких случаях даже приступообразно-прогредиентной шизофренией, типичные мании — и тем, и другим, и даже злокачественной шизофренией» /6, с. 341/.
По А. Е. Личко, классические меланхолические депрессии наблюдаются в старшем подростковом возрасте. Однако до них, наряду с ними или вместо них могут обнаруживаться делинквентные, ипохондрические и астено-апатические эквиваленты депрессий. По мнению автора, «при эквивалентах депрессия в той или иной степени заслонена другими симптомами и нарушениями. Но тем не менее именно депрессия стоит за ними и определяет всю иную симптоматику» /6, с. 102/. Мы видим, что данное определение во многом соответствует определению скрытых, маскированных, атипичных депрессий.
В чем же, если говорить кратко, состоят проявления указанных эквивалентов?
1. Делинквентный эквивалент проявляется подспудным депрессивным отчаянием, которое толкает подростка на нарушения поведения. Подросток как бы ищет себе наказания.
2. Ипохондрический эквивалент заключается в депрессивной сосредоточенности на ипохондрических переживаниях. Жизнь тускнеет, сужается до этих переживаний.
3. Астеноапатический эквивалент выявляется интеллектуальной несостоятельностью в учебе, выраженной утомляемостью, бездеятельностью, скукой, унынием. Теряется вкус к жизни, что болезненно переживается. Угнетаются все подростковые поведенческие реакции, включая такие сильные из них, как реакция эмансипации и группирования со сверстниками.
4. Диагностическая беседа. Умение находить контакт с больным
Главным «инструментом» диагностики является клиническая беседа. Желательно построить ее не в форме допроса, а так, чтобы она имела психотерапевтическое действие. Все начинается с установления неформального контакта. Предложите собеседнику чашку чая, не приступайте к разговору «в лоб». Можно недолго поговорить о чем-то интересном для вас обоих. Диагностическую беседу начинайте с открытых вопросов, то есть таких, которые предполагают развернутый ответ, а не короткое «да» или «нет». Например: «Что вам мешает полноценно жить?» или: «Что вас беспокоит?». Нужно помочь собеседнику исчерпывающе высказаться, полезно спрашивать: «Может быть, вас беспокоит что-то еще?» Дайте человеку время на рассказ, не перебивайте его без надобности. Открытые вопросы хороши тем, что позволяют человеку рассказывать о себе с той точки зрения, которая ему свойственна, без ваших «подсказок», которые могут сделать его рассказ тенденциозным.
Когда он расскажет обо всем, что его беспокоит, уместен следующий вопрос: «Хотелось бы вам рассказать о чем-нибудь, что не тревожит вас, но является важным, существенным?». Ответ на подобный вопрос помогает лучше понять личность человека, его жизненный мир, систему ценностей. Закрытые вопросы, заданные слишком рано, могут привести к неточному и неполному пониманию проблемы. Неплохо поинтересоваться, как человек сам себе объясняет свое состояние. Его ответ диагностически важен и помогает беседовать не «вслепую», а с учетом его точки зрения.
Затем переходите к следующему этапу диагностической беседы — уточнению. Человек может вкладывать свой смысл в слова, поэтому кратко, но не упуская ничего важного, сообщите ему, как вы его поняли, попросив его «поправить» вас в случае неточности. Если он говорит общими словами, например: «У меня депрессия, слабость воли», то необходимо уточнить, что кроется за этими словами, в чем конкретно выражаются депрессия и слабость воли. Полагаться на самодиагностику человека нельзя. После того приступайте к следующему этапу: целенаправленному выявлению симптомов аффективной патологии, предварительно получив у собеседника разрешение на свои уточняющие вопросы. В результате у вас должно сложиться ясное впечатление об основных опорных диагностических моментах:
1. Фон настроения, его изменчивость, зависимость от обстоятельств. Суточные колебания настроения. Способность получать удовольствие от того же, от чего и раньше. Сохранность интересов. Волевые проблемы.
2. Особенности мышления. О чем человек в основном думает. Как протекает мыслительный процесс (замедленно, убыстренно, хаотично). Как человек оценивает и прогнозирует свою жизнь. Самооценка. Суицидальные мысли.
3. Двигательная активность. Что делает в течение дня, много ли успевает. Трудно ли дается физическое усилие.
4. Типичные физиологические нарушения. Сон, аппетит, половое влечение. Вегетативно-сосудистые нарушения.
5. Соматические симптомы. Заболевания, их особенности. Мнения врачей о типичности протекания болезни.
6. Необходимо наблюдать за мимикой и жестами, интонациями голоса, манерой поведения, стилем одежды, пластикой движений, чтобы убедиться в невербальных признаках депрессии или мании (или смешанного состояния).
Если возникает подозрение о скрытой депрессии, то помогает анкета П. Кильхольца, приведенная выше.
Главное, чтобы в ваших вопросах человек ощущал не столько вопросы, сколько сочувствие, заинтересованность, желание помочь. Необходимо применять такие приемы гуманистического слушания, как эмпатия, обратная связь, «Я»-высказывания, осознание чувств (отделение их от оценок и интерпретаций), парафраз, выделение ключевых выражений, позитивная лексика, маркировка и др. Они делают беседу бережной и психотерапевтичной. Главное, чтобы в вашей манере беседовать не сквозила изучающая отстраненность, чтобы собеседник не воспринимал вас, как непроницаемую статую. Такая отстраненность окончательно «заморозит» депрессивного человека, вызовет у него мысли о своей неполноценности. Необходимо оказывать собеседнику невербальную поддержку: кивнуть головой, улыбнуться, в особо напряженные моменты подсесть ближе, как если бы вы хотели его подхватить, как мать подхватывает неуверенно шагающего малыша. Важно находиться в едином эмоциональном поле с человеком, чувствовать его чувства. В психотерапии это называется по-разному: присоединение, раппорт и т. д. — хорошо, если это есть.
Большую роль играет атмосфера вашего взаимодействия. Если собеседник ощущает, что ему можно говорить обо всем, не опасаясь осуждения, негативной оценки, безразличия, то возникающее ощущение безопасности приводит к доверию, желанию рассказать как можно больше. Можно сказать депрессивному человеку, что любые чувства (или их отсутствие) имеют право на существование, «неправильных» чувств, в отличие от поведения, не бывает. Он начнет в это верить, если вы пользуетесь поддерживающими комментариями. Например: «Я понимаю вашу ненависть к спокойной "моральной сытости" окружающих, ведь вами мир ощущается ужасающе несправедливым. Вам кажется, что люди должны кричать об этом». Человеку с соматической маской депрессии можно сказать: «Я могу понять, почему вы так подавлены. Я вижу, как вам больно». Следует давать собеседнику свободно выражать свои эмоции. Если вы видите навернувшиеся на его глаза слезы, дайте ему выплакаться, не останавливайте его.
Иногда человек не хочет о чем-то рассказывать и, чтобы избежать лжи и напряженных пауз, предложите ему пользоваться принципом «редактирования». Этот принцип состоит в том, что пациента просят говорить только правду, но степень откровенности он определяет сам. При этом желательно, чтобы пациент сообщал, что сейчас о чем-то умолчит. Таким образом, вы не будете путаться в том, где кончается правда и начинается ложь. В тех тревожных случаях, когда ради блага депрессивного пациента необходимо знать всю правду, можно обратиться к нему: «Хорошо, не рассказывайте все, но хоть намекните». Практика показывает, что, начав намекать, он может рассказать всю (необходимую для помощи ему же) правду.
Важно уметь поддерживать разговор, помня, что целью его является как можно полнее ознакомиться с переживаниями человека, не перепутав их со своими догадками и интерпретациями. Старайтесь разговорить собеседника, но не говорите вместо него. Хорошими способами в случае паузы являются повторение фразы собеседника или резюмирование сказанного раньше с демонстрацией своей заинтересованности услышать продолжение. Также можно высказать свое предположение по поводу переживаний собеседника и попросить его поправить вас. Если вы ошиблись, то он поправит вас — и беседа продолжится. Если же вы не ошиблись, то доверие человека к вам только возрастет.
Если в вашей беседе возникнет совместная вовлеченность в нее и собеседник ощутит сочувствующее понимание, то он расскажет вам больше, чем при напористом допросе. Поскольку длительность беседы неизвестна, отведите на нее по крайней мере час-полтора и скажите заранее собеседнику, если вы ограничены во времени. Таким образом, ему будет понятно, почему беседа закончилась. Депрессивные люди часто обидчивы и ранимы, в разговоре с ними внимательно следите за своей речью.
5. Различение циркулярной и реактивной депрессии. Помощь при потере близкого человека