8. Не уменьшился ли аппетит, не появилось ли похудание ?
9. Не появились ли затруднения в половой сфере, не нарушился ли менструальный цикл?
10. Не появилась ли вялость, пассивность, несвойственное вам стремление сидеть без дела?
11. Не появилось ли чувство бесцельности, бесполезности существования?
/по Б. А. Воскресенскому, 108, с. 41/
Порой распознавание депрессий, как отмечается А. В. Крыжановским /72/, затруднено не соматическими масками, а психическими: астенической, психастенической, ананкастической, истериоформной. Подробней это освещено при описании ядра циклоидного характера. Диагностика легких депрессий у некоторых, чаще примитивных людей затруднена их неумением осознавать и описывать свои чувства, то если алекситимией, что в переводе означает — «нет слов для чувств». Люди с алекситимией легче осознают соматическое неблагополучие, чем эмоциональное. Депрессия у них часто носит соматизированный характер.
Теперь рассмотрим проявления типичной маниакальной фазы при МДП. Она также характеризуется триадой Ясперса:
1. Повышенное настроение.
2. Интеллектуальная возбужденность.
3. Двигательная возбужденность.
Речь идет об особом подъеме душевных и физических сил организма. Больные веселы, патологически оптимистичны, необычайно бодры, мало спят, но не испытывают утомления. Находятся в постоянном движении, без умолку, до хрипоты говорят, шутят, поют песни. Они во все вмешиваются, их внимание сверхизменчиво и отвлекаемо, мгновенно переходит с одного предмета на другой. Мышление настолько ускорено, что такой человек, не успев закончить одну мысль, уже высказывает вторую, третью, в силу чего мышление с неизбежностью становится поверхностным. На высоте мании подвижность мышления достигает состояния «скачки идей».
Человек в мании переоценивает свою личность, вплоть до бреда величия. О своих безграничных возможностях он говорит как бы шутя, «играючи». Если он заявляет, что владеет миллионом автомобилей, а собеседник выкажет слишком большой скепсис, то он с легкостью уменьшает цифры своих владений. Больные берутся за массу дел, не доводя их до конца. Они влезают в колоссальные долги, но печалиться по этому поводу не способны. У многих обостряется память. Больные выглядят помолодевшими. Они много и с аппетитом едят, однако из-за избытка движения могут худеть. Отмечается повышенная сексуальность без истинных извращений влечения, у женщин нарушается менструальный цикл.
В отличие от депрессии, при маниях нередко отсутствует сознание болезни. Легкие гипомании иногда расцениваются самим больным и его родственниками не как болезнь, а как состояние небывалого здоровья. Как говорили старые психиатры: «Гипоманьяка жалко лечить» — настолько ему хорошо. Порой действительно в гипоманиакальном состоянии человеку удается переделать много дел, одновременно наделав гору ошибок.
В настоящее время классические депрессии и мании с четкой триадой Ясперса встречаются редко. Аффективная патология часто носит смешанный характер: элементы депрессивной триады перемешиваются с элементами маниакальной. Дифференциальная диагностика циркулярной аффективной патологии (МДП и циклотимия) с аффективной патологией при шизофрении происходит по конкретному типу смешения депрессивной и маниакальной триады.
В этом отношении важные указания приводит П. Б. Ганнушкин: «Ряд психиатров — мы охотно присоединяемся к такому толкованию — считают допустимым говорить как о циркулярных фазах только о таких состояниях, в которых сосуществование элементов торможения и возбуждения «психологически понятно». Таково, например, сочетание тоски с двигательным возбуждением («человек не может найти себе места от тоски»), сочетание тоски с наплывом мыслей («мысли не дают покоя»), сочетание двигательного заторможения с наплывом мыслей (человек устал, не может двинуться с места, а мысли в голове безостановочно сменяют одна другую) и т. д. Напротив, трудно найти в обычной жизни аналогии таким состояниям, как сочетание двигательного возбуждения и хорошего настроения с отсутствием мыслей в голове или сочетание двигательного и интеллектуального торможения с хорошим настроением. Эти последние понятия внутренне противоречивы (расщепление) и заставляют думать о возможности шизофрении» /4, с. 64/.
К написанному Ганнушкиным можно добавить, что при шизофрении человек нередко жалуется на то, что его терзает депрессия, жизнь превратилась в пытку. Он боится, что никогда не выйдет из этого ужасного состояния, и при том отмечает, что испытывает скуку, полное безразличие ко всему. Циркулярный больной в депрессивных терзаниях не скажет о полном безразличии ко всему. Он может быть безразличным к тому, что раньше ему было приятно или неприятно, но само это душевное «очерствение» ему, как правило, небезразлично, тягостно. Тем более полное безразличие исключается его непрестанной озабоченностью тем, как избавиться от душевной боли, напряженной мучительностью по поводу выхода из депрессивного состояния.
Как правило, циркулярные больные не жалуются на гипоманиакальное состояние, им хорошо в нем, они ощущают его как расцвет душевных сил. При шизофрении же человек может жаловаться и желает избавиться от гипоманиакального состояния, в радости которого он ощущает какую-то мучительность. Вместо спонтанно-непредсказуемой циркулярной радости, широкоэнергичной инициативности мы видим монотонно-оживленную, однообразную активность шизофренического человека.
Итак, главным диагностическим критерием МДП и циклотимии, в отличие от шизофренической аффективной патологии, являются психологическая понятность и естественность сочетаний разнообразных компонентов аффективного состояния, отсутствие расщепления. Депрессии и мании встречаются и при соматических и инфекционных заболеваниях, органических поражениях мозга. Однако там они носят вторичный характер, входят в структуру других психических нарушений; в то время как при МДП и циклотимии аффективные нарушения являются первичными, лежат в основе всех иных проявлений.
3. Особенности заболевания в детско-подростковом возрасте
По поводу МДП в детстве (до десяти лет) высказываются противоречивые мнения. Частично эта противоречивость объясняется многообразием проявлений МДП. Для детства характерно атипичное проявление фаз и более выраженная, чем у взрослых, лабильность состояния. Нередко аффективные расстройства выступают как нарушения повеления. При депрессии — это «безделье», «лень», «скука», при мании — озорство, непослушание, неудержимое «неистовство».
Тоска не характерна, дети выглядят вялыми, подавленными, медлительными, их не радует то, что радовало раньше. Преобладают разнообразные симптомы вегетативно-соматического неблагополучия. Дети производят впечатление нездоровых, «тусклых, уставших, нарушается сон, ухудшается аппетит, лицо осунувшееся, язык обложен. Затрудняется общение со сверстниками, снижается успеваемость, что усугубляет состояние. Отмечаются колебания состояния в течение дня. В светлых промежутках длительностью от нескольких дней до недель дети оживают, выглядят здоровыми. Идеи самообвинения встречаются реже, чем у взрослых, но имеют место. Даже при выраженных депрессиях у детей может сохраняться плаксивость.
Маниакальное состояние у детей накладывает оттенок патологического возбуждения на детскую веселость, подвижность, поиск развлечений. Дети болтают без умолку. Отмечается рифмование созвучных слов. Ребенок становится трудноуправляемым. В играх он не знает устали и передышки. Дети мало спят, но признаки усталости отсутствуют чаще, чем у взрослых, проявляется гневливость. Все это становится диагностически убедительным, если имеется контраст с обычным поведением ребенка, отмечается биполярное колебание аффекта.
В подростково-юношеском возрасте клинические проявления аффективной патологии приближаются к таковой у взрослых. В частности, появляется отчетливое чувство тоски, идеи самообвинения становятся глубже, возрастает риск суицидального поведения. Характерная для этого возраста тема внешности звучит и в депрессиях: подростки считают себя уродами, достойными жалости, а чаще — презрения. В маниакальном состоянии сильнее, чем у взрослых, выражено двигательное возбуждение. Подростки в отношениях со старшими утрачивают чувство дистанции, не сдерживают в общении с ними жесты и ужимки, присущие подростковой среде. Порой их озорство достигает степени клоунады, однако в отличие от шизофренической эта клоунада соответствует тону их настроения и особенностям ситуации в данный момент. В маниях подростки склонны к нарушениям поведения, нередко играют роль лидера в уличной компании. Правонарушения совершаются в результате спонтанного, вдохновенного порыва, а не спокойного, продуманного расчета. Когда период мании заканчивается, поведение подростков контрастно меняется: они прилично себя ведут и дисциплинированно возвращаются к учебе. Порой мания переходит в депрессию, и тогда всем, а не только специалистам, становится ясно, что подросток болен.
А. Е. Личко пишет, что в подростковом возрасте «выступает особая тесная связь депрессивных и маниакальных состояний. Нередко короткий депрессивный эпизод предшествует мании, вкрапливается посередине нее или завершает манию. Короткие маниакальные эпизоды могут предшествовать депрессиям и возникать в их конце. Частая смена маниакальных и депрессивных эпизодов создает впечатление смешанных состояний.
Переход от мании к депрессии и обратно совершается за один-два дня и даже за несколько часов. Поражает быстрая смена безудержного веселья на тоску, уныние и скуку, идей величия и необоснованно оптимистических высказываний на идеи самообвинения, греховности и крайне пессимистическую оценку и прошлого, и настоящего, и будущего.
Главная отличительная черта и маний, и депрессий подросткового возраста — это краткость фаз. Обычно фазы длятся две-три недели, иногда несколько дней и даже, по данным Н. Stutte (1960), — всего лишь часы. Однако депрессивные состояния могут затягиваться на месяцы. Чем старше подросток и чем больше фаз он перенес, тем они становятся длительнее» /6, с. 340/.