7. Прогноз и результативность лечения определяются в параметрах наблюдаемого улучшения поведения.
Если раньше поведенческая психотерапия ставила основной своей задачей устранение или исключение нежелательного поведения или ответа (агрессии, тиков, фобии), то в настоящее время акцент смещен на научение пациента позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышление, достижение целей и т. д.), активацию ресурсов личности и ее окружения.
a. стремится помочь людям реагировать на жизненные ситуации так, как они хотели бы этого сами, т.е. содействовать увеличению потенциала их личного поведения и уменьшению или исключению нежелательных способов реагирования;
b. не ставится задача изменить эмоциональную суть отношений и чувств личности;
c. позитивное терапевтическое отношение – необходимое, но недостаточное условие эффективной психотерапии;
d. жалобы клиента принимаются как значимый материал, на котором терапия фокусируется, а не как симптомы лежащей за ними проблемы;
e. клиент и психотерапевт договариваются о специфических целях терапии, понимаемых таким образом, что и пациент и психотерапевт знают, когда и как эти цели могут быть достигнуты.
Поведенческая психотерапия включает широкий круг методов. Развитие методических подходов в рамках этого направления отражает эволюцию целей поведенческой психотерапии от внешнего к внутреннему научению: от методов, направленных на изменение открытых форм поведения, непосредственно наблюдаемых поведенческих реакций (основанных преимущественно на классическом и оперантном обусловливании) до методов, направленных на изменение более глубоких, закрытых психологических образований (основанных на теориях социального научения, моделирования и когнитивных подходах).
Поведенческая психотерапия относит различные виды научения (обусловливания) к краеугольным основам своей теории. Первый опыт применения поведенческой терапии, описанный пионерами этого направления И.П.Павловым и Б.Скиннером[6], был связан с классическим и оперантным обусловливанием.
1.2. Техники поведенческой психотерапии.
Наиболее простым способом поведенческой психотерапии является обучение релаксации. Данным способом можно обучаться по записанным на звуковой носитель инструкциям или во время групповых сеансов, что позволяет снизить затраты времени психотерапевта. Релаксацию можно проводить регулярно в течение дня или прибегать к ней только в стрессовых ситуациях. Обычно терапия начинается с первого варианта и прогрессирует до второго.
Как ни удивительно, контролируемых исследований, посвященных изучению эффективности каких-либо форм релаксации, не проводилось. Чаще всего релаксация применяется при тревожных расстройствах и бессоннице, однако, не было ни одного удовлетворительного исследования, при котором сравнивались бы результаты, полученные при обучении релаксации и при терапии анксиолитиками или снотворными препаратами. Клинический опыт показывает, что эффективность различных методов примерно одинакова, а если их используют постоянно в течение длительного времени, то они дают результаты, эквивалентные действию умеренной дозы бензодиазепиновых транквилизаторов. Однако, часто бывает нелегко убедить клиента заниматься достаточно прилежно, чтобы достичь хороших результатов. Если же это удастся, то можно использовать сочетание поведенческих и когнитивных методов, что обычно приносит пользу.
Обучение релаксации может быть использовано также при лечении легкой гипертонии и при других психосоматических расстройствах, при которых стрессовые события могут усугублять соматическое расстройство, вызывая чрезмерное возбуждение вегетативной нервной системы. Как показали исследования, данная процедура, по-видимому, обладает специфическим действием, вызывающим снижение кровяного давления, причем более сильным, чем влияние неспецифических факторов, таких как контакт с клиническим психологом или психотерапевтом.
Существуют и другие приемы поведенческой терапии, такие как экспозиция, тренировка уверенности, тренировка социальных навыков, самоконтроль и другие. Интересующиеся данными вопросами смогут сами ознакомиться с ними в многочисленной, на сегодняшний день, психотерапевтической литературе.
Гипноз.
Гипноз (от греч. hypnos-сон) - это временное состояние сознания, характеризующееся сужением его объема и резкой фокусировкой на содержании внушения, что связано с изменением функции индивидуального контроля и самосознания. Это позволяет снижать чувствительность к болевым раздражителям, а также оживлять воображение, вызывать галлюцинации, пробелы в памяти и «регрессию возраста» (такое поведение, какое могло бы быть у данного человека, когда он был моложе). Хотя повышенная внушаемость характерна для гипноза, она отмечается не только при этом состоянии. У некоторых восприимчивых людей тот же феномен возникает в ответ на прямое внушение, даже когда они находятся в состоянии бодрствования (гипноз по Эриксону). По-видимому, каких-либо явлений, присущих исключительно гипнотическому трансу, нет.
Гипноз можно вызвать несколькими способами. Главными условиями являются желание объекта быть загипнотизированным и его убежденность в том, что гипнотическое состояние наступит. Большинство процедур включают в себя в определенных сочетаниях такие элементы, как релаксация и замедление ритма дыхания, точка фиксации внимания (это может быть, например, движущийся объект), ритмические, монотонные инструкции и применение последовательного ряда внушений (например, клиенту внушают, что его рука сейчас поднимется). Клинический психолог или психотерапевт использует состояние внушаемости либо для прямого внушения, либо для пробуждения ранее подавленных воспоминаний.
В психиатрии и клинической психологии гипноз может быть использован несколькими путями. Первый и наиболее простой из них, требующий только легкого транса, может рассматриваться как форма релаксации. Не доказано, однако, что такой подход (при использовании его для тех же целей) превосходит методы, при которых клиент в большей степени сохраняет контроль над своими действиями. Второй путь требует более глубокого транса: при этом усиливается внушение, что используется для смягчения симптомов, особенно истерических. Хотя эта процедура часто дает ощутимый эффект, по крайней мере, на короткое время, не доказано, что она обладает существенными преимуществами по сравнению с более постепенными формами внушения, без транса. Более того, резкое устранение симптомов посредством гипноза нередко влечет за собой сильную эмоциональную реакцию, выраженную тревогой или депрессией. Третий путь заключается в том, что гипноз используется в качестве вспомогательного метода при психотерапии - для воскрешения вытесненных воспоминаний, но убедительных данных, подтверждающих, что это улучшает результаты терапии нет.
Аутогенная тренировка.
Основы метода были заложены немецким неврологом Оскаром Фогтом, который в начале прошлого века изучал психофизиологические изменения, вызванные гипнозом и самовнушением. В 1905 году Шульц на этой базе разработал клиническую процедуру, известную как аутогенная тренировка, и использовал ее для терапии соматических симптомов, вызванных эмоциональными расстройствами.
При аутогенной тренировке «стандартные упражнения» используются для вызывания чувства тяжести, ощущения тепла или холода в определенных частях тела, а также для замедления ритма дыхания. За этим следуют «медитативные упражнения», при которых цвета или предметы воображаются настолько живо, насколько это возможно.
Предполагается, что использование упражнений этих двух видов позволяет изменить активность ветативной нервной системы и способствует устранению различных нарушений в сердечно-сосудистой, эндокринной и мочеполовой системах, а также неврозов и поведенческих расстройств. Не установлено, однако, что ветегативные изменения, достигнутые в результате аутогенной тренировки, значительно отличаются от вызываемых с помощью простой релаксации.
Приёмы медитации.
Приемы медитации используются издревне, периодически интерес к ним оживляется. Хотя отдельные методы основаны на различных системах идей, у них есть и определенные общие черты.
Во-первых, они включают некоторые виды инструкций для релаксации и регуляции частоты и глубины дыхания. Во-вторых, они используют отдельные психические процессы, направленные на отвлечение внимания человека от внешнего мира и от потока мыслей, которые в противном случае овладели бы его психикой. Часто это требует концентрации внимания на повторяемом слове или фразе (мантра). В-третьих, большое значение придается отрешению от круга повседневных дел, поскольку лишь при этом условии может быть восстановлен покой. В-четвертых, человек присоединяется к группе, члены которой твердо верят в этот метод и поощряют друг друга к его использованию. Такого группового давления часто не хватает проводимым программам релаксации или медитации; возможно, именно поэтому многим стационарным пациентам не удается продолжать выполнять упражнения в течение достаточно длительного периода времени.
Удовлетворительных данных, позволяющих оценить эффективность этих методов, нет. Как показывает клинический опыт, наименее крайние их формы приносят некоторую пользу клиентам с невротическими симптомами, возникшими как следствие образа жизни, связанного со стрессорами и постоянной спешкой.
Отреагирование.
Давно известно, что несдерживаемое выражение эмоций часто ведет к временному облегчению психического расстройства. Такое отреагирование является одним из элементов многих форм религиозной терапии; использовалось оно и в медицине. Поскольку этот метод наиболее эффективен при острых неврозах, вызванных сильным стрессом, основной сферой его применения было лечение неврозов военного времени. После того как Sargant и Slater (1940) использовали отреагирование в терапии острых неврозов у солдат, эвакуированных из Дюнкерка, его стали широко применять на фронте, чтобы принести быстрое облегчение и помочь солдатам скорее вернуться в строй. В гражданской практике отреагирование имеет намного меньшую ценность, ибо случаи, при которых острые симптомы проявляются через несколько часов после эмоциональной травмы, чрезвычайно редки. Отреагирование может быть вызвано мощным побуждением излить эмоции, обусловленные психотравмирующими событиями. Эту процедуру можно облегчить внутривенным введением седативного средства. Использование отреагирования в мирное время вновь приобретает свое значение в условиях возможности террористических актов, а также при природных катаклизмах и техногенных катастрофах.