Теперь, в девятнадцатом столетии, едва ли еще верят в ад» [Aries P., 1978, с. 601]. И далее Ф.Арьес делает следующий вывод: «Корреляция между "лишением гражданства" смерти, как последнего прибежища зла, и возвратом этой опять ставшей ужасной смерти начинает намечаться. Она не поражает нас больше: вера в зло стала необходимой, чтобы приручить смерть. Ликвидация зла вернула смерть в состояние дикости.
Это противоречие мобилизует небольшую элиту антропологов и скорее психологов и социологов, чем медиков и священнослужителей. Они предлагают в меньшей степени "эвакуировать" смерть, чем, как они это называют, "гуманизировать". Они хотели бы придерживаться постулата о необходимости смерти, которая Должна быть "легализована" и перестать быть постыдной. Даже если они при этом ссылаются на старую народную мудрость, речь для них ни в коем случае не идет о том, чтобы вернуться в прошлое и вновь извлечь на свет божий раз и навсегда похороненное зло. С тем, чтобы примирить смерть со счастьем, покончено навсегда. Она лишь должна стать скромным, но достойным концом удовлетворительной жизни, расставанием с готовым помочь обществом, которое больше не разорвано, не потрясено слишком глубоко представлением о биологическом переходе без смысла, без боли и страдания и, наконец, без страха» [там же, с. 789].
К числу этих психологов я не хотел принадлежать, а также не хотел способствовать тому, чтобы превратить жизнь моих пожилых пациентов в нечто аморфное, в какое-то жидкое мыло и с естественным страхом перед смертью устранить тот последний остаток жизненно важного чувства самосохранения, которое еще оставалось, абсолютно независимо от того или иного моего побуждения.
Благодаря этому мне наконец удалось лучше совладать и с переоценкой моей персоны пациентами, которые по временам возводили меня до ранга сверхчеловека. Тем самым я раньше подготовил себя и к неудачам.
О. В. Краснова
ПОЖИЛЫЕ ЛЮДИ, УМИРАНИЕ И МЕХАНИЗМЫ ПЕРЕНОСА: РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР[57]
Статья геронтологов-практиков Ренис Кац и Бони Геневей, преподавателей и консультантов в области геронтологии, посвящена проблеме, которая наиболее остро стоит перед специалистами, работающими с пожилыми и умирающими людьми и членами их семей: особенностям работы механизма переноса, одного из защитных механизмов, в геронтологической практике. Специалисты по геронтологии чаще, чем кто-либо другой, сталкиваются с фактом отрицания собственной будущей смерти и смерти своих старящихся близких, что трактуется как реакция или механизм переноса. В том случае, когда специалист понимает и правильно идентифицирует свои мысли и переживания, этот механизм переноса может быть полезен для оказания психологической помощи пожилым людям и членам их семей, для выработки правильной стратегии вмешательства [Beitman G., 1983]. Однако очень часто эта важная часть геронтологической практики игнорируется, замалчивается или скрывается. По мнению авторов, существует невидимая связь между собственными проблемами специалистов, к которым относятся особенности их жизни, старение и смерть их родителей, патологический страх смерти, и теми старыми и умирающими людьми, с которыми они работают. Поэтому, считают они, необходимо помочь специалистам эффективно справляться не только со своей работой, но и с собственными проблемами. Если специалист реально оценивает опасения, печаль, горе, которые он переживает, а не вытесняет, то он может достичь существенных результатов при работе с пожилыми людьми. Поэтому исследование механизмов переноса — важный элемент при выработке стратегии вмешательства или лечения пациента.
Впервые понятие переноса ввел З.Фрейд [FreudS., 1910], обозначив его как неосознаваемый процесс, пробуждающий неразрешенные конфликты и проблемы. В этом классическом определении перенос трактовался как препятствие в процессе лечения, «слепое пятно», которое аналитик должен был устранить или преодолеть для эффективной работы [Freud S., 1912]. В дальнейшем, однако, понятие переноса расширилось. Оно включает в себя весь объем чувств, испытываемых специалистом к пациенту: как сознательных, так и неосознанных, вызванных пациентом или случаем из собственной жизни [Beitman G., 1983; Langs R., 1983]. Другие авторы [Racker R., 1968] [...] считают процесс переноса естественным эмоциональным ответом положительной направленности на взаимодействие клиент — специалист. Это важный терапевтический инструмент [Heimann P., 1950; Little M, 1951; Beitman G., 1983] и основа для эмпатии и глубокого понимания пожилого клиента. Авторы статьи поддерживают понимание этого процесса как полезного элемента при взаимодействии клиент — специалист. При этом в качестве специалиста может выступать как психоаналитик, терапевт, так и геронтолог-практик, профессионал в области старения. Специалисты неизбежно подвергаются воздействию со стороны своих умирающих пациентов. В этой ситуации проблема переноса заслуживает внимания, так как профессионал должен помогать пожилым людям готовиться к достойной встрече смерти, сохранять свою целостность, силу духа и право на выбор.
Поскольку на работу с пациентом неизбежно влияет личность специалиста, его жизненный опыт и мировоззрение, по мнению авторов, возможны различные реакции и чувства при их контактах. Среди исследованных механизмов переноса наиболее часто встречаются: 1) отрицание старости, 2) боязнь старости и связанной с ней беспомощности, 3) страх смерти и неизвестности, связанной с ней, 4) гнев, 5) потребность в контроле и ощущение профессионального «всемогущества», 6) потребность быть нужным.
Чтобы было понятно, как нерешенные проблемы специалиста могут затруднить работу с пожилым человеком, авторы приводят конкретный пример.
Элмеру (89 лет) поставили диагноз: начальная стадия болезни Альцгеймера. Последствия его заболевания (повышенная тревожность, волнение, эмоциональная лабильность, афазия, блуждающее поведение и страх одиночества) создали большие трудности для его жены Джанет (79 лет) и консультанта Линн (47 лет), которая успешно работала с семейной парой и их взрослыми детьми до появления заболевания у Элмера.
До этого Линн эффективно контролировала участие Элмера в общественной жизни, его упражнения на релаксацию, активную терапию, семейные встречи. Линн предотвращала реакцию жены Элмера и их взрослых детей в виде «упреждающего горя» в ответ на продолжающееся ухудшение состояния здоровья Элмера. Однако с увеличением тревожности Элмера Джанет становилась все более обидчивой и начала замыкаться на своем горе. Линн сфокусировала свое внимание на конкретных предложениях, на выполнении которых настаивала достаточно твердо. Это привело к тому, что Джанет стала избегать встреч с Линн.
В этот период Линн обнаружила у себя симптомы прогрессирующего артрита, течение которого она со страхом наблюдала у своей пожилой матери. Мать требовала все большего внимания к себе — от ухода до эмоциональной поддержки.
Линн вдруг обнаружила, что ее поведение с Элмером и Джанет приобретает черты родительского отношения. Она стала меньше доверять способностям Джанет в уходе за Элмером. Когда Джанет на очередной встрече сорвалась и начала кричать, что жизнь без Элмера ей бы понравилась, Линн прервала ее и вернулась к прагматичным вопросам о домашнем уходе, т.е. не позволила Джанет выразить страх, гнев и горе. В другой раз, когда Джанет сказала о своем ощущении, что Элмер покинул ее еще до своей физической смерти, Линн начала уверять ее в том, что нет никаких причин чувствовать себя покинутой. Таким образом, чем больше ухудшалось состояние здоровья матери Линн и возрастали страхи Линн в этой связи, тем больше она отрицала ухудшение состояния Элмера (сверхидентификация с виной Джанет). При этом Линн сосредоточилась на вербальном объяснении того, что может сделать Джанет в условиях неспособности Элмера к коммуникации, общению, и не позволяла ей выражать чувство беспомощности. В итоге сама Линн начала пропускать встречи с Джанет и семьей, жалуясь на головную боль.
Механизмы переноса и взаимодействие пациента со специалистом
| Чувства и поведение пациента и его семьи | Механизмы переноса | Поведение специалиста |
| Негодование семьи, горе, печаль, страх остаться покинутыми | Отрицание | Прерывание, избегание и отрицание выражения чувств клиентом |
| Волнение пациента, его тревога, неспособность к коммуникации | Страх старости и связанной с ней беспомощности | Более конкретные «ответы», сверхидентификация с виной членов семьи, сверхкомпенсация |
| Страх пациента и его семьи остаться покинутыми | Страх смерти, неизвестности | Уменьшение возможности для работы по преодолению горя, сосредоточение на «лечении», отсутствие заботы |
| Эмоциональная лабильность пациента и его семьи, гнев | Гнев | Неспособность составить график встреч, работа с фактами, отсутствие чувств, прерывание работы |
| Афазия клиента, блуждающее поведение, чрезмерные требования | Потребность в контроле и профессиональном «всемогуществе» | Проявление «родительского» отношения, потеря доверия к пациенту и веры в его мудрость. Отмена встреч |
| Беспомощность клиента и его семьи | Потребность быть нужным | Продуцирование практических предложений, замена структуры вмешательства более ригидной |
Авторы статьи схематично представили действие механизмов переноса (см. таблицу) в этой ситуации и задали вопрос о том, есть ли среди них что-либо похожее на любовь, нежность, заботу, преданность?
Исследование механизмов переноса обогащает работу с пожилыми клиентами и членами их семей, помогает прийти к их более глубокому пониманию и оценке [Peabody S.A., Gelso С. J., 1982]. Специалист должен уметь адекватно ответить терапевтически на собственные интенсивные эмоциональные реакции (например, в ситуации смерти близкого человека), только тогда он сможет расти как личность и профессионал. Понимая и интегрируя собственные чувства в своей работе, практики получают потенциал для помощи пожилым людям и членам их семей. Эта работа помогает специалистам встретить свое неизбежное старение и смерть с меньшим страхом и большим чувством собственного достоинства [AdlerA., 1984].