Бабушки и дедушки также чувствуют утрату при разводе детей, особенно сына. Они обычно прилагают сверхусилия для того, чтобы сохранить связи со своими внуками, хотя предпочитают жить отдельно от них. Совершенно не исследована ситуация пожилого человека, при которой после смерти взрослого ребенка его бывшая жена или бывший муж снова вступает в брак.
Чувство горя, сопровождающее потерю, — важная часть жизни. Значение смерти неодинаково для разных возрастных групп. Вероятно, нельзя переносить общие стереотипы на всех, невозможно сказать, насколько сильно чувство потери для старика. Это зависит от его возраста, его эмоциональной близости с умершим, от качества родственных связей. К сожалению, публикаций на эту тему очень мало, практически нет описания клинических случаев. Возможно, что особенности частных случаев людей позднего возраста относились к результатам по средневозрастной группе. Поэтому закономерности и уникальность переживаний тяжелых потерь пожилыми людьми до недавнего времени не привлекали внимания ученых.
Л. В. Сатина
ДЕПРЕССИЯ ПОЗДНЕГО ПЕРИОДА ЖИЗНИ:
ГОРЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НИМ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ: РАСШИРЕННЫЙ РЕФЕРАТ[54]
Введение
Число пожилых людей, страдающих из-за смерти любимого человека, поразительно велико: около 12 миллионов овдовевших пожилых людей проживают в США, и свыше 800 тысяч из них овдовели менее года назад. В возрасте 65 лет более половины женщин и 10 % мужчин овдовели по крайней мере один раз. Среди тех, кому за 85 лет, овдовели 81,3 % женщин и 40,5 % мужчин.
Тягостное переживание смерти своего супруга/супруги достаточно распространено и нередко становится причиной болезни. Депрессия, суицид, тревога и симптомы «осложненного» горя числятся среди наиболее важных психиатрических осложнений при подобных обстоятельствах. Осложнения могут представлять собой, в частности, формы патологических реакций на стресс, вызванный переживанием тяжелой утраты; [в этих случаях необходима] адаптация к новым условиям.
В данной статье суммируются последние данные о клинической феноменологии психиатрических осложнений при переживании тяжелой утраты в пожилом возрасте, о патологических реакциях на стресс, связанный с переживанием тяжелой утраты, и о длительном курсе лечения.
Клинические симптомы и характерные черты патологических реакций при переживании горя
Реакции человека на тяжелую утрату характеризуются особенной гаммой чувств, мыслей и поведения, в которой наиболее часто испытываемыми эмоциями являются горе и печаль. К другим реакциям относятся острая тоска и томление по умершему, шок, оцепенение, галлюцинаторные переживания, гнев, чувство вины, депрессия, проблемы со здоровьем, раздражительность и чувство бессмысленности существования, равно как чувства облегчения и надежды. Естественно, не все люди, переживающие тяжелую утрату, испытывают все или большинство перечисленных эмоций, поэтому трудно разделить нормальные и патологические реакции переживания горя.
По многим соображениям депрессия, связанная с переживанием тяжелой утраты, сводилась специалистами к минимуму или не принималась во внимание. В DSM За [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disoders, 3rd edition] и DSM 3b используется неудачное название «неосложненное переживание тяжелой утраты», чтобы подчеркнуть, что депрессивные реакции в контексте переживания горя являются нормальными реакциями, а не развиваются в рамках психического заболевания. К счастью, в последней публикации DSM 4 слово «неосложненное» исключено из категории «переживание тяжелой утраты» и отмечены некоторые симптомы, наиболее характерные для большинства депрессивных эпизодов (например, значительные психомоторные задержки, галлюцинации и др.), а не для нормальных реакций на вызывающее горе событие.
Недавнее признание того факта, что осложненное горе как психиатрический синдром отличается от депрессии, связанной с переживанием тяжелой утраты, значительно обогатило представление о связанных с переживанием тяжелой утраты феноменах. В ходе недавних исследований были открыты некоторые симптомы горя (например, поиск умершего, острая тоска, поглощенность мыслями об умершем), отличные от симптомов депрессии, связанной с переживанием тяжелой утраты (например, нервозность, раздражительность, повышенное потоотделение, дрожь).
Авторы данной статьи в своих исследованиях обнаружили, что симптомы осложненного горя очень схожи с симптомами сепарации и травматического дистресса (например, острая тоска, поиск умершего, навязчивые мысли, состояние ошеломления в связи со смертью). В отличие от симптомов депрессии, связанной с переживанием тяжелой утраты, симптомы осложненного горя не проходят даже спустя длительный период времени, несмотря на лечение с помощью антидепрессантов, особенности применения которых заставили авторов предположить, что осложненное горе, переживаемое пожилым человеком, является вариантом посттравматического стресса.
Временные параметры переживания тяжелой утраты в пожилом возрасте
Раньше существовало достаточно устойчивое мнение, что процесс траура первоначально характеризуется состоянием шока, неверия и отрицания. Далее следовал период томления и острой тоски по умершему, период, характеризующийся уходом от общества и тяжелыми соматическими и эмоциональными страданиями. Предполагалось, что завершение процесса переживания горя характеризуется принятием смерти и возвращением к привычной жизни.
Однако недавние исследования заставляют предположить, что протекание реакций осложненного горя нельзя не разделить на отдельные стадии по крайней мере в первые два или три года после потери близкого человека. Несмотря на схожесть симптоматологии осложненного горя мужчин и женщин в первые два или три года после смерти жены/мужа, впоследствии возникают отчетливые половые различия в исчезновении симптомов. У мужчин отмечается увеличение количества симптомов осложненного горя между третьим и пятым годами после потери супруги, а женщины имеют гораздо более низкий уровень проявления симптомов осложненного горя в этот период времени.
В некоторых исследованиях отмечается, что депрессивные симптомы при нормальном переживании тяжелой утраты редко проявляются после нескольких недель и что количество депрессивных симптомов, остающихся через месяц после утраты, является одним из сильнейших предикторов депрессии. Авторы обнаружили, что пик депрессии и симптомов осложненного горя приходится на шесть месяцев после утраты, но впоследствии степень проявления симптомов депрессии снижается.
Депрессия и соматическая заболеваемость как результаты переживания тяжелой утраты
Показано, что переживание тяжелой утраты ведет к ухудшению физического и психического здоровья. Исследования переживания тяжелой утраты в общем подтвердили существование возрастающего риска смертности у оставшегося в живых члена супружеской пары по сравнению с людьми того же возраста, имеющими супруга/супругу. Высокий относительный риск смертности пожилых людей приходится на период от 7 до 12 месяцев после кончины супруга/супруги. Уровень смертности потерявших супругу мужчин среднего возраста в 1,5 раза выше, чем у их женатых сверстников.
Медицинская заболеваемость связана с сопутствующими психиатрическими расстройствами, в частности с депрессией и тревожными состояниями. Хорошо известно, что горюющие пациенты часто обращаются к своим врачам с неопределенными соматическими жалобами без выраженных черт болезни; длительность проявления этих симптомов сильно различается, но может составлять от одного года до трех лет.
Переживание тяжелой утраты в поздний период жизни, без сомнения, связано с депрессией; исследования показали, что у трети овдовевших пожилых людей собственно депрессивные симптомы проявляются через месяц, у четверти — через 2 — 7 месяцев и у 15 % через 13 месяцев после утраты. В исследованиях психиатрических осложнений переживания тяжелой утраты в поздний период жизни также обнаружилось увеличение нормы употребления алкоголя, табака и седативных средств, а также возрастание уровня тревожности; уровни суицида и цирроза также были повышены у пожилых людей, переживающих тяжелую утрату.
Психосоциальные факторы риска неблагоприятного исхода после потери супруга/супруги
В то время как были убедительно показаны неблагоприятные последствия депрессии, связанной с переживанием тяжелой утраты, заболеваемость и смертность как последствия этого переживания гораздо менее хорошо изучены. В исследованиях авторов данной статьи было показано, что симптомы осложненного горя приблизительно через шесть месяцев после смерти супруга/супруги коррелируют с такими негативными последствиями для здоровья, как рак, гипертония, тревожность, депрессия, суицидальные попытки, возросшее употребление табака и нарушения сна в период от 13 до 25 месяцев. Результаты исследований заставляют предположить, что сам по себе стресс тяжелой утраты далеко не всегда связан с риском длительного психического и физического нарушения; скорее всего, психические осложнения переживания тяжелой утраты в первую очередь определяются предрасположенностью самого человека к такому неблагоприятному исходу.
Предполагается, что при отсутствии устойчивых объектов привязанности люди более чувствительны к патологической скорби, или травматическому горю. Авторы данной статьи предполагают, что пограничные личностные черты (сильно выраженная нестабильность межличностных отношений, образа «Я», аффектов и заметная импульсивность) могут предрасположить человека к осложненному горю. Люди с пограничными чертами чрезвычайно сильно реагируют на межличностные стрессы, часто проявляют свой гнев, особенно если они чувствуют, что заботившийся о них человек каким-то образом пренебрег ими или покинул их.