Приведенные данные позволяют подвергнуть сомнению и пересмотреть один из основных деонтологических принципов онкологии — сокрытие диагноза от больного. Объективность требует признать, что сокрытию диагноза препятствует направление на лечение в онкологический стационар, необходимость пожизненного наблюдения у районного онколога, прохождения специализированной онкологической ВТЭК и, наконец, почти неизбежный прорыв информации, в той или иной форме достигающей больного. Тем более ответственной становится роль врача, связанная с раскрытием информации о наличии онкологического заболевания.
На основе обобщения нашего опыта мы рекомендуем соблюдение некоторых принципов \Гнездилов А.В., 1996; Колосов А.Е., Шиповников Н.Б., 1994; Мотынга И.А., Мазуркевич Т.Л., 1997], особенно на первом этапе общения врача с больным:
- прежде всего, должно быть выбрано удобное для пациента и
врача место для беседы, так как негативная информация должна
быть пережита врачом и пациентом совместно и требует опреде
ленного времени;
- рекомендуется давать информацию по частям, а не сразу, что помогает адаптации пациента;
- прежде чем информировать больного о его диагнозе, следует убедиться в том, насколько он заинтересован узнать правду; в этих случаях помогает тактика контрвопросов;
- фактически сам больной должен стать источником информации; дело врача согласиться или не дать определенного ответа;
- полученная от врача информация должна быть повторена больным, чтобы врач мог убедиться в ее правильном понимании и интерпретации;
- сверхсильная шоковая реакция может вызвать суицидные тенденции, о чем не должен забывать врач.
При поступлении больного в стационар необходимо учитывать, что в онкологической клинике больные образуют некую со-общность, в которой информация добывается всеми доступными средствами и, в конечном итоге, неизменно доходит до адресата.
Деонтологически правильный подход к пациенту требует своего рода стерильности слова, и весь медицинский персонал должен понимать значимость информации для пациента. Неизменно следует принимать во внимание особую связь и доверие, которые существуют между пациентом и лечащим врачом, особенно хирургом. Необходимо подчеркнуть, что не может быть эпизодического воздействия на пациента психотерапевтическими методами. Психотерапия, в том числе информационно-психологическое воздействие на личность онкологического больного, должна носить постоянный характер.
С помощью опросников MMPI, Айзенка, Кетелла, Спил-бергера удается в короткое время оценить психическое состояние больных (уровень реактивной и личностной тревоги, его динамику). Исследования, проведенные на всех этапах заболевания, показали наличие связи между преморбидными особенностями личности и психогенными реакциями онкологического больного. Было выделено пять условных групп, характеризующих определенную типологию обследованных пациентов, а именно: циклоидная; шизоидная; эпилептоидная; истероидная; психастеническая. Среди перечисленных групп наиболее адекватное реагирование отмечено в группе циклоидов, тогда как психастеническая группа обнаруживает наиболее высокую интенсивность переживаний, отражающихся на течении заболевания в виде различных осложнений, и является группой риска [Гнездилов А. В., 1996].
Среди методов коррекции психогенных реакций онкологического больного можно выделить несколько вариантов, обусловленных степенью психогенных нарушений:
- рациональную психотерапию в виде групповых и/или инди
видуальных бесед;
- суггестивную психотерапию, направленную на успокоение и урегулирование состояния пациента, причем исключается ложная информация, отрицающая серьезность заболевания;
- отвлекающую психотерапию: музыко-, эстето-, арт-, театро-терапию.
В период пребывания в стационаре у онкологических больных, как правило, развивается чувство «клановости». Стремление поддерживать контакты сохраняется и после завершения лечения. Это подтверждается сведениями ассоциаций помощи больным «Ан-тирак» и «Надежда», организовавших для онкологических больных «клуб общения», где они встречаются в неформальной обстановке, советуются, имеют возможность обсудить и решить ряд своих проблем [Демин В.Н., Чулкова В.А., 1996; Жильцова И.П., 1996]. Большой популярностью пользуется «телефон доверия», ежедневно работающий с 20 до 24 часов; беседа с врачом по телефону помогает больному получить психологическую поддержку, необходимый совет, снять возникшее эмоциональное напряжение. Особо следует отметить работу «группы волонтеров», в которую входят бывшие пациенты, успешно завершившие лечение по поводу онкологического заболевания. Посещение волонтерами больных, находящихся на лечении в онкологическом стационаре, неизменно дает положительный эмоциональный эффект. Нельзя не отметить, что чувство клановости и взаимной поддержки, столь характерное для онкологических больных, как правило, носит стабильно долговременный характер и во многом способствует процессу их реадаптации к прежнему образу жизни. Особую роль в психологическом восстановлении больного играют далеко не всегда однозначные отношения в семье, складывающиеся под очевидным влиянием онкологического заболевания [Узунова В. Г., 1985]. Как правило, в семье сохраняются хорошие отношения; в ряде случаев (5—10%) эти отношения улучшаются и окрашиваются особым вниманием к близкому человеку, перенесшему тяжелое заболевание. Вместе с тем нельзя не учитывать, что в определенном числе случаев (около 12%) отношения ухудшаются, семья распадается (особенно в ситуации, когда больному была произведена калечащая операция, приведшая к тяжелым анато-мо-функциональным нарушениям). В этих случаях помощь врача-психолога и/или психотерапевта необходима не только больному, но и его родственникам.
Нами проведено специальное исследование, охватившее свыше 1500 больных основными формами злокачественных опухолей, завершивших лечение по радикальной программе. Целью исследования было изучение социального положения и психоэмоционального состояния, побудившего их обратиться к решению вопроса о возможности возвращения к прежнему образу жизни, в первую очередь — к трудовой деятельности. Исследование показало, что социальная реабилитация больных во многом определяется не только их объективным состоянием, но и ценностными ориентациями, причем доминирующую роль играют ориентации, связанные с их отношением к здоровью как жизненной ценности. Варианты отношения к здоровью и его оценки были сформулированы и предложены больному для выбора в обобщенном виде:
- здоровье — самое важное, без него все остальное теряет смысл;
- здоровье важно, но есть не менее важные вещи — семья, работа;
- третье суждение подчеркивало эмоциональное отношение к ценностям жизни в ущерб здоровью: «если слишком много внимания уделять своему здоровью, то жизнь становится однообразной и тягостной» [Узунова В.Г., 1985].
Выявлены четкие связи между возрастом, образованием и ценностными ориентациями больных. Так, среди больных, ориентированных психологически на самодовлеющую ценность здоровья, оказалось наименьшее число лиц, вернувшихся к труду, тогда как 28,2 % больных, ориентированных на второй и третий варианты ценностных ориентации, вернулись к трудовой деятельности. Причем, около 29 % из них работали свыше 5 лет. Бывшие пациенты вполне удовлетворительно переносили рабочую нагрузку, психологически чувствовали себя комфортно в коллективе, но в качестве «идеальных предпочтений» хотели бы получить дополнительный отпуск или укороченный рабочий день, а 24,4 % из них предпочли бы выйти на пенсию при условии ее увеличения.
Досуг как своеобразное зеркало быта характеризует повседневную внепроизводственную жизнь людей, причем в этой области выявляются их личные склонности. Из 14 вопросов, представляющих собой варианты занятий на досуге, больные отметили в качестве стабильных чтение книг, просмотр телевизионных программ и занятия любимым трудом, тогда как виды досуга, связанные с активным отдыхом, назывались значительно реже.
Таким образом, можно констатировать, что несмотря на крайне тяжелое психоэмоциональное потрясение, связанное с онкологическим заболеванием и специальным лечением, части больных удается преодолеть стресс и вернуться к прежнему образу жизни при условии поддержки семьи, общества, профессиональной, психотерапевтической медицинской и социальной помощи. Очевидно, что более значительные и разнообразные формы этой поддержки (в настоящее время их объем нельзя признать удовлетворительным) обеспечат значительной части онкологических больных восстановление их психоэмоционального здоровья.
В настоящее время в стадии накопления опыта и интенсивной разработки находится изучение терминального периода жизни онкологического больного в условиях хосписа, где тактика ведения больного должна быть совершенно иной и, несомненно, требует специального осмысления и дальнейшего изучения.
В заключение еще раз подчеркнем, что роль психологического здоровья в общем комплексе объективных и субъективных факторов, определяющих возможности оптимального социально-психологического восстановления личности после перенесенного тяжелого заболевания, очень велика.
ТАНАТОЛОГИЯ И ГОРЕ В СТАРОСТИ: ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ
Р.Калиш
ПОЖИЛЫЕ ЛЮДИ И ГОРЕ: РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР[53]
Мы считаем смерть любимого человека самым большим горем, поэтому для пожилого человека потеря супруга — очень тяжелое событие. Однако такое предположение не полностью описывает социальное положение и переживание людей позднего возраста.
Цель этой статьи — изучение проблем тяжелых потерь и горя в разных возрастных периодах. Для этого рассмотрены три понятия, которые не имеют четких границ и конкретных определений: само горе, тяжесть утраты и траур. Хотя это все последствия одного события, они различаются. Гор е — это отклик на негативное событие, чувства, эмоции; тяжесть утраты — состояние; траур — определенный тип поведения. Человек может потерять супруга или другого дорогого родственника и находиться в глубокой скорби, но не носить траур. С другой стороны, ношение траура может не означать боль утраты. Р.Дж.Кастенбаум [Kastenbaum R.J., 1984] называет это «горем викария»: человек разделяет скорбь другого о потере близкого, изображая печаль и подчеркивая свое сопереживание, не зная умершего.