Решение проблемы развития медицинской и социальной помощи пожилым невозможно без кадрового обеспечения, в связи с чем встают вопросы подготовки специалистов — гериатров, ге-ронтопсихиатров, социальных работников, психологов.
Таким образом, проблема профилактики психических расстройств пожилых людей имеет множество составляющих и зависит как от усилий отдельных категорий специалистов, так и от отношения к этой проблеме государства и общества в целом.
1 См.: Приказ Министерства здравоохранения РФ № 297 от 28.07.98. «О совершенствовании организации медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста в Российской Федерации».
Р. Ш. Бахтияров, А. В. Гнездилов, О. Т.Дятченко и др.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА[52]
В Санкт-Петербурге в среднем ежегодно выявляется свыше 16 — 18 тысяч больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования и около 80 тысяч больных состоит под диспансерным наблюдением онкологической службы города [Злокачественные новообразования в Санкт-Петербурге, 1996; Состояние и прогноз здоровья населения Санкт-Петербурга в изменяющихся экологических условиях, 1998]. За последние годы заметно усилился интерес к изучению социально-психологических проблем онкологических больных пожилого возраста, которые составляют основной контингент лиц, заболевших злокачественными новообразованиями [Блинов Н.Н., Демин В.Н., Чулкова В.А., 1989; Гнездилов А. В., 1996; Демин В.Н., Чулкова В. А., 1996; Жильцова И. П., 1996].
Следует признать, что разработка этого направления не только актуальна, но и весьма перспективна, так как во многом определяет возможности социальной реабилитации пожилых людей, перенесших тяжелое заболевание, и соответственно их возвращения к прежнему образу жизни [Колосов А.Е., Шиповников Н.Б., 1994].
Вопрос о необходимости сохранения социально-психологического здоровья онкологического больного у нас в стране впервые поставил основоположник отечественной онкологии академик Н.Н.Петров в своем классическом труде «Вопросы хирургической деонтологии (о должном в хирургии)», вышедшем в свет в 1947 г. и неоднократно переиздававшемся [Петров Н.Н., 1947]. В настоящее время информационное поле онкологического больного заметно расширилось; однако глубоко гуманный подход к проблеме в целом, заложенный Н.Н.Петровым, остался незыблемым. По-прежнему наиболее болезненной и спорной остается проблема раскрытия информации больному об истинном характере его заболевания [Блохин Н.Н., 1977].
Мы хотели бы рассмотреть некоторые аспекты эволюции взглядов и мнений, которые произошли в этом сложном вопросе за последние десятилетия. В основе произошедших перемен лежит совершенствование методов лечения злокачественных новообразований и их различных сочетаний, что, безусловно, привело к улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения и продлению жизни онкологических больных. Вопрос о том, «сколько прожил больной после завершения лечения», по-прежнему сохраняет свою актуальность, однако не менее значимым стал вопрос о том, «как он прожил эти годы» [Блинов Н.Н., Ко-мяков И.П., Чулкова В.А. и др., 1997; Общая онкология, 1989]. Одним из важнейших результатов прогресса клинической онкологии явилась реальная возможность для многих онкологических больных вернуться к труду и прежнему образу жизни.
С конца 70-х годов НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова совместно с НИИ психоневрологии им. В.М.Бехтерева начал исследования, направленные на изучение возможностей восстановительного лечения и возвращения к прежнему образу жизни больных злокачественными новообразованиями основных локализаций. К этим исследованиям наряду с клиницистами были привлечены психоневрологи, психологи и социологи [Колосов А. Е., Шиповников Н.Б., 1994; Узунова В.Г., 1985].
Одновременно с разработкой возможностей медицинской и социальной реабилитации больных было начато изучение психологических нарушений у онкологических больных и методов их коррекции [ГнездиловА.В., 1996; Колосов А. Е., Шиповников Н. Б., 1994]. Больные наблюдались на различных этапах онкологического заболевания, которые условно можно разделить следующим образом:
- диагностический (поликлинический);
- этап поступления в стационар для оперативного лечения;
- предоперационный;
- послеоперационный;
- этап выписки;
- катамнестический период (пребывание дома);
- терминальный период с поступлением и пребыванием в хосписе и/или в домашних условиях.
Несомненно, каждый из этих этапов имеет свои особенности в подходах к обеспечению психологического здоровья онкологического больного, однако их объединяет и определенная общность, которую нельзя не отметить. Речь идет о фиксации (среди наиболее значимых факторов) степени выраженности у больных психогенных реакций.
По нашим данным, психогенные реакции больных можно разделить на легкие, средней степени тяжести и тяжелые:
- легкая степень характеризуется отдельными не резко выра
женными расстройствами, которые можно расценивать как адек
ватную форму психогенных реакций, приближающихся к невро
тическому уровню и в большинстве случаев купируемую самими
больдыми;
- средняя степень сопровождается невротическими расстройствами выраженной интенсивности и требует для своей коррекции врачебной помощи;
- при тяжелой степени сила переживаний достигает уровня невротической, а подчас и психотической симптоматики, требуя вмешательства психиатра.
На первом этапе нашего исследования изучались степень информированности онкологических больных о характере заболевания и их психологическая готовность к получению правдивых сведений о диагнозе, что соответствует диагностическому (поликлиническому) периоду. Ретроспективный анализ свидетельствует о том, что этот период информационно является одним из наиболее тяжелых для онкологического больного [Гнездилов А. В, 1996].
Исследование проводилось с помощью специальной анкеты и охватило 280 больных, из числа которых у 23,2 % были выявлены опухоли наружных локализаций, 69,3 % страдали опухолями желудочно-кишечного тракта и у 7,5 % больных локализация опухоли нуждалась в уточнении.
Анализ эмоционального состояния больных показал, что у 28,9 % из них наблюдался выраженный уровень тревоги и беспокойства, связанный с характером заболевания, у 51,4% установлен умеренный уровень тревоги, 19,6% больных не были встревожены или обеспокоены в связи с поставленным диагнозом тяжелого заболевания. В полном объеме оказались информированными только 12,5 % больных, неполное или частичное представление о заболевании имели 31,1 %. Для 56,4 % ситуация представлялась неопределенной, однако, с их точки зрения, она сопровождалась угрозой для жизни, крушением жизненных планов и серьезным нарушением жизненного стереотипа. При этом выяснилось, что информация, полученная от районного онколога по месту жительства, удовлетворила только 25 % больных, 31 % остался неудовлетворенным, 44 % больных дали неопределенный ответ, свидетельствующий о психологическом стрессе, дезориентации и эмоциональном шоке вследствие фатальной угрозы предполагаемого диагноза. Тенденция скрывать правду (од-новариантный оптимизм) нередко нарушала контакт между врачом и пациентом, между пациентами и их родственниками; сама же неизвестность выступала в качестве травмирующего психику фактора. Пациенты чувствовали себя одинокими, дезориентированными в реальном положении и обманутыми. Половина всех больных (50,0 %) проявила четкое стремление получить дополнительные сведения об онкологическом заболевании, его природе, прогнозе и своей судьбе в целом. При этом часть больных читала медицинские справочники, энциклопедии, научно-популярную литературу, получала сведения от знакомых медицинских работников.
Психологическая установка на получение информации от врача может быть, таким образом, представлена в виде трех вариантов:
- стремление знать ситуацию, связанную со своим заболеванием;
- желание пребывать в неведении, принимая «игру в молчание»;
- предпочтение находиться в рамках «деонтологической легенды» о природе и происхождении выявленного заболевания.
Очевидно, что психологическое здоровье онкологического больного не только тесно связано с объемом информации, которую он получает с момента установления диагноза, но и заметно меняется в процессе адаптации к заболеванию, что, в свою очередь, влечет за собой изменение [его] социальных установок.
В то же время 65 % больных отметили, что в их общении с врачом наиболее приемлемой и желательной была бы полная откровенность, однако каждый пятый из них (13 %) хотел бы получить приемлемую для себя информацию о диагнозе и болезни («доктор, только не рак!») и лишь 6,4 % больных подчеркнули свое нежелание знать какие-либо подробности о своем заболевании. Нельзя не отметить и тот факт, что большинство населения в общих чертах информировано о раковых заболеваниях (с помощью прессы, телевидения, а также в результате наблюдения за онкологическими больными среди знакомых и родственников) [Гнездилов, 1996]. Вместе с тем следует помнить, что онкологическое заболевание, связанные с ним боли и страдания представляют собой один из наиболее мощных стрессовых факторов, влияющих на психику пациента. Как известно, население уверено в фатальном характере онкологических заболеваний.