О. В. Гусева
ОСОБЕННОСТИ РЕАКЦИИ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА[45].
Лица пожилого возраста с характерными «потерями старения» особенно часто дают неадекватные реакции на болезнь ... и госпитализацию. <...>
Данная категория больных особенно болезненно переносит отрыв от привычной обстановки, необходимость подчиняться новым для них больничным требованиям, утрату возможности самому решать вопросы повседневной жизни, что приводит к образованию вторичных личностных реакций на болезнь, конкретные условия больничной среды и интерперсональные отношения [ 7м-билова А.У., 1982].
Целью настоящей работы явилось изучение реакции психически больных лиц пожилого возраста на помещение в стационар, а также попытка проследить характер взаимодействия положительной и отрицательной установок с поведением в период пребывания в стационаре.
Обследовано 60 человек в возрасте от 51 года до 86 лет (среди них 13 мужчин от 51 года до 76 лет и 47 женщин от 51 года до 86 лет). Среди обследованной группы 36 человек были пенсионерами по возрасту, 6 человек имели группу инвалидности по психическому заболеванию, 18 человек продолжали профессиональную деятельность.
По характеру преобладающей психической патологии больные были разделены на две группы: 1) функциональные психические расстройства — 47 человек, из них с расстройствами невротического уровня — 23 человека, психотического — 24 человека;
2) заболевания с преимущественно психоорганическими прояв
лениями (деменция умеренной степени) — 13 человек.
Из 60 обследованных больных у 29 человек отмечалась адекватная реакция на госпитализацию, основанная на понимании болезненности своего состояния, готовности к сотрудничеству с врачом, быстрой адаптации внутри отделения.
Все многообразие прочих реакций, рассматриваемых нами как неадекватные, проявлялось следующими типами расстройств, осложнявших основную картину болезни: 1) тревожно-страховые реакции (11 человек); 2) грубопротестные реакции (5 человек);
3) пассивно-безразличные реакции (7 человек); 4) состояние пси
хической спутанности (5 человек); 5) грубые истериформные ре
акции по типу псевдодеменции (3 человека).
Тревожно-страховые реакции наблюдались у больных с невро-зоподобными и неглубокими аффективными расстройствами сосудистого генеза, проявлялись в усилении имевшихся ранее или проявлении вновь тревожности, раздражительности, слезливости, в ухудшении сна. Больные отмечали, что им тягостно видеть рядом пожилых лиц с более выраженными расстройствами, при этом возникал страх «сойти с ума», «стать такими же, как эти тяжелобольные», что вызывало появление просьб о выписке при наличии сознания болезни и понимании необходимости лечения. В большинстве случаев эти реакции купировались в течение недели пси-хокоррекционными мероприятиями. Особенно высоко оценивались больными мероприятия, которые импонировали самооценке больных, доставляли уверенность в своих силах, выздоровлении (разрешение свободного выхода из отделения, домашнего отпуска, поощрение внебольничных социальных контактов). У больных, продолжающих профессиональную деятельность, значительное место в сюжетном оформлении тревожной реакции занимали социально-престижные мотивы.
Грубопротестные реакции наблюдались у больных шизофренией с психическими расстройствами в виде аффективно-бредовых, галлюцинаторно-бредовых симптомов с выраженным нарушением самосознания, невозможности адекватной оценки своего состояния, отрицания необходимости лечения. Эти реакции сопровождались значительной аффективной напряженностью, поведенческими нарушениями (нарушение режима, отказ от приема пищи, лекарств, стремление к уходу из отделения), субъективно ощущались, как лишение свободы, самостоятельности действий. Эти реакции купировались в течение первых дней пребывания в стационаре с помощью медикаментозного вмешательства и психотерапевтической коррекции оценки личной ситуации.
Пассивно-безразличное отношение наблюдалось у больных с грубыми психотическими расстройствами и сопутствующей дефици-тарной симптоматикой в виде эмоционального потускнения, недостаточной критики к состоянию, в рамках прогредиентной шизофрении. Характеризовалось формальным контактом с врачом, несоблюдением предписаний врача при внешне спокойном поведении и полном безразличии к факту помещения в стационар. Как правило, такое отношение к госпитализации наблюдалось на протяжении всего периода пребывания в стационаре, что свидетельствует против предположения о реактивно-психогенном его характере и отражает стабильную картину шизофренического дефекта.
Состояние психической спутанности отмечалось у больных старческого возраста (свыше 70 — 75 лет) с той или иной степенью выраженности сосудистой деменции. Развивалось, как правило, на первый-второй день помещения в стационар в виде тревоги, суетливости, дезориентировки, психомоторного беспокойства, иллюзорных расстройств восприятия. У больных с негрубой демен-цией после купирования состояния спутанности более отчетливо проступало интеллектуально-мнестическое снижение. В дальнейшем у больных этой группы отмечались повторные состояния спутанности, даже при переводе из одной палаты в другую, а у части больных переходили в хроническую спутанность.
Истериформные реакции возникали у больных с неврозоподоб-ными и легкими депрессивными состояниями с соответствующими истерическими чертами личности в преморбиде, как реакции на требования режима, интерперсональные отношения в отделении с окружающими больными и медицинским персоналом, иногда — свою несостоятельность, невозможность самостоятельно обслуживать себя как прежде. Эти реакции развивались либо остро, по типу псевдодементных состояний, либо закреплялись длительно в виде демонстративности, капризности, агравации переживаний.
Особо следует отметить состояния депримированности, аспон-танности, которые развивались в условиях длительной госпитализации как результат больничной «гиперопеки», монотонности больничного режима, отвыкания от необходимости самому активно о себе заботиться, решать жизненно важные практические задачи. Эти состояния характерны для больных с выраженным сосудистым слабоумием и проявлялись нарастанием беспомощности, пассивности, снижением самооценки, тенденцией к «уходу в болезнь». Однако при проведении активирующих мероприятий, оптимизации контактов и в то же время избегании чрезмерных требований наблюдалось повышение самооценки и в целом психосоциальной адаптации в отделении. Характерно, что эти переживания проходили полностью при возвращении больного в домашнюю обстановку.
Реакция больных на госпитализацию, казалось бы, должна прямо соотноситься с психологической установкой, которая существовала перед помещением в стационар. Однако неадекватные формы реагирования могут наблюдаться не только при предшествующей отрицательной, но и (хотя реже) при положительной установке на госпитализацию. Вместе с тем у больных с заболеваниями, не достигавшими психотического уровня (23 человека), из 17 случаев с положительной установкой только в 3 случаях отмечены тревожно-страховые реакции на поступление. А из 6 случаев с отрицательной установкой у 5 отмечались тревожно-страховые реакции, причем более выраженные и продолжительные, чем у лиц с положительной установкой, т. е. здесь отмечена объективная тенденция к прямой корреляции установки и реакции.
По сравнению с этим у больных с грубыми психотическими расстройствами отрицательная установка чаще сочеталась с развитием грубопротестной реакции на госпитализацию. Так, из 24 человек у 16 отмечалась отрицательная установка на госпитализацию, у 3 человек безразличная реакция и только у 5 больных — положительная установка на госпитализацию.
Из 19 человек с отрицательным и безразличным отношением к госпитализации у 11 при помещении в стационар отмечались неадекватные реакции в виде грубопротестных реакций, тревожно-страховых, пассивно-безразличных.
Из 5 человек с положительной установкой в 2 случаях, где психоз протекал на фоне сопутствующего сосудистого церебрального процесса, отмечались неадекватные реакции в виде спутанности и тревожно-страховой реакции.
В группе с умеренной сосудистой деменцией все 13 человек имели положительную установку. Однако у 9 из них при поступлении отмечались неадекватные реакции на помещение в виде тревожно-страховых, истериформных, психической спутанности.
Положительная установка на госпитализацию во всех группах больных положительно коррелировала с установкой на дальнейшее сотрудничество с врачом после выписки.
Отрицательная установка к моменту выписки в части случаев сменилась на положительную (в группе с психотическими расстройствами по мере редукции психоза и восстановления критики у 6 человек из 18). В части случаев оставалась прежней (7 человек), что при психозах было обусловлено полным отсутствием сознания болезни и необходимости лечения, у 6 человек сменилась формально положительной установкой, что было обусловлено недостаточно адекватной оценкой своего состояния при выписке, когда больные формально соглашались, что были больны, но полагали, что в будущем болезнь не возобновится, либо диктовалось социально-престижными мотивами.
Проведенное исследование позволяет сделать в сугубо предварительном порядке следующее заключение.
При госпитализации в стационар психически больных пожилого возраста в 50 % случаев отмечались неадекватные реакции на госпитализацию. [Они] проявлялись в следующих типах реакций: тревожно-страховых, грубопротестных, пассивно-безразличных, состоянии психической спутанности, грубых истериформных реакциях. Тревожно-страховые и грубопротестные реакции купировались в течение нескольких недель, а иногда имели тенденцию к закреплению. У больных с сохранной личностью выражена корреляция между положительной предшествующей установкой и адекватным отношением к поступлению в стационар и поведению в нем. Чем больше выражена степень снижения уровня личности при заболеваниях с умеренной деменцией, тем менее выражена корреляция положительной установки с адекватной формой реагирования. В данной группе реакции отличались большим разнообразием и брутальностью проявления.