Степень выраженности основных признаков заболевания – тремора, ригидности и гиперкинезии – определяет форму болезни: акинетическая, акинетико-ригидная, ригидно-дрожательная и дрожательная. Психические расстройства тоже являются обязательным признаком заболевания – прежде всего это нарушения в аффективно-мотивационной сфере (бедность мотивов, депрессия, ипохондрия, снижение активности, эгоцентризм, замкнутость, скудность аффектов). Наиболее часто наблюдающаяся тенденция – склонность к депрессивному поведению вплоть до суицидальных наклонностей, не часто может проявляться бредообразование (ущерба и преследования). На отдаленных стадиях развития заболевания формируются состояния спутанности с возбуждением, галлюцинозы (зрительные и тактильные), затруднения в ориентировании. Когнитивная сфера страдает в среднем в одной трети случаев и характеризуется нарушением скорости, устойчивости и избирательности психических процессов, с усугублением заболевания эти нарушения максимизируются – появляются серьезные нарушения памяти, праксиса и оптико-пространственной деятельности. Деменция строится по альцгеймеровскому типу, но нарушения памяти, в том числе и инструментальной, являются более тяжелыми.
Причина возникновения заболевания выявлена: наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному признаку, связано с дефицитом серотонина и дофамина. Генетическая близость болезни Паркинсона и деменций альцгеймеровского типа подтверждает то, что наследственно в разных поколениях могут встречаться случаи и того, и другого заболеваний.
Авторами в качестве разновидности эндогенно-органических расстройств предлагалось рассматривать особые формы психозов позднего возраста, как группу психических заболеваний, возникающих вследствие эндогенно-органических процессов, определяющих патогенетические реакции на внешние воздействия и особенности клинических проявлений психозов по типу экзогенных расстройств, которые включают в себя острые психозы и хронические галлюцинозы.
Но в силу того, что психозы позднего возраста по характеристике клинической картины нозологически сильно напоминают острые психозы более раннего возраста и психозы экзогенного характера, а также несмотря на то, что мозговые и сосудистые изменения играют определенную роль, - патогенез в значительной степени обусловлен внешними и соматическими причинами – считаю некорректным рассмотрение психозов заданной возрастной группы в рамках этой работы и отслеживание данной темы уместно либо в концепции промежуточных форм заболевания, либо в качестве экзогенно-органических расстройств.
III. СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Различные сосудистые болезни могут вызывать острые и хронические расстройства мозгового кровообращения, что может повлечь за собой формирование психических отклонений, но есть ряд характерных моментов: вовсе не обязательно при сосудистых поражениях возникают расстройства психики, а если наблюдаются психические нарушения – связь их с сосудами головного мозга не очевидна. Подобная зависимость определяется множеством факторов – генетическими особенностями, остротой и локализацией сосудистого поражения мозга, наличия иных неврологических и дегенеративных заболеваний.
Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга – группа патологических состояний, развивающихся вследствие нарушения мозгового кровообращения различной этиологии и патогенеза.
Существует два вида этого вида расстройств:
1) Основные (экзогенно-органического характера – не по генезу, а по особенностям симптоматики), при которых связь заболевания с сосудистой патологией очевидна;
2) Сосудистые деменции
3) Условные (эндогенно-органического ряда), определяющие связь с сосудистыми нарушениями весьма опосредованно.
1)Основные (или облигатные) сосудистые психические нарушения подразделяются на стойкие и преходящие.
• Преходящие психические расстройства проявляются в следующих состояниях:
- оглушенность (обнубиляция) как следствие острых нарушений мозгового кровообращения (гипертонические кризы, инсульты). Выражена торможением реакций на сильные раздражители, сонливостью, а также замедленным образованием ассоциаций, затруднением их течения. Представления скудны, ориентировка в окружающем неполная или отсутствует. Выраженность и продолжительность состояния напрямую зависит от тяжести нарушения кровообращения мозга.
- спутанность также возникает вследствие острых расстройств мозгового кровообращения, часто формируется совместно с оглушенностью и выражена нарушением внимания, мышления, памяти, ориентировки. Предполагается, что спутанность возникает в связи с угнетением функции холинергической системы головного мозга, которая имеет отношение к когнитивным процессам. Пациент в этом состоянии сознания плохо ориентируется во времени и в пространстве, не адекватно воспринимает внешние стимулы. Обычно при этом наблюдаются галлюцинации – (делириозно-онейроидного характера), появляющиеся в основном в ночное время суток и смешивающиеся в сознании с реальными впечатлениями. Благодаря быстрой смене представлений и недостаточной отчетливости их, настроение больного неустойчиво, и самые разнообразные аффекты — угнетение, гнев, возбуждение, страх и др. — чередуются между собой в короткое время. Степень выраженности спутанности может быть различной: от легкой заторможенности, рассеянности или суетливости до серьезной мыслительной и речевой бессвязности. Может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Состояние спутанности необходимо отграничивать от деменции, т.к. спутанность достаточно функционально подвижна, нарушения памяти характеризуются мнестической непоследовательностью, а не «потерей» самих событий, а также наличествуют кратковременные дезориентировки со зрительными и слуховыми галлюцинациями.
- корсаковский синдром клинически схож со спутанностью, но характеризуется нарушением памяти на текущие события с элементами фиксационной амнезии, зацикливанием на выполняемом в данный момент действии. Амнестический момент при корсаковском синдроме не обязательно ведет к деменции, ибо может быть обратим.
- эйфорически-псевдопаралитическое состояние. Выражается в снижении критики, эйфорическом фоне настроения, расстройствах памяти, нелепых поступках, нелепом бреде величия и богатства. Описанное состояние может сочетаться с неврологическими расстройствами: неравномерность зрачков, вялая реакция зрачков на свет, тремор рук и языка. Могут наблюдаться выраженные речевые расстройства а виде дизартрии, замедленной или, напротив, излишне торопливой речи.
- апатико-абулическое состояние характеризуется снижением эмоциональной возбудимости, сочетающимся с резким падением психической активности, безволием. Больные безучастны к самим себе и к окружающим лицам, не проявляют никаких желаний, малоподвижны, с отсутствующим выражением лица. Отсутствие собственной инициативы иногда сочетается с автоматической подчиняемостью.
- нарушения схемы тела - нарушения в восприятии собственного тела (представлений о принадлежности частей тела, об их размерах и форме, фантомные дополнительные конечности). Также может наблюдаться такое явление, как геминеглект — игнорирование больным половины пространства и тела (например, при выполнении таких действий, как умывание, одевание). Дополнительно эти нарушения могут проявляться в потере равновесия или состояний «выхода из тела».
- анозогнозия, выражающаяся в отсутствии критичности на предмет возникших патологических изменений: пациент либо полностью отрицает факт заболевания, либо игнорирует его серьезность.
• Стойкие психические расстройства
- хронические астенические состояния развиваются либо на начальных этапах сосудистого заболевания, либо после нарушений кровообращения головного мозга. Выражены психической и физической истощенностью, головными болями, нарушениями сна, головокружением, аффективными скачками, различными неврозами, мнестической ослабленностью, нарушениями внимания, быстрой утомляемостью.
- психоорганические расстройства симптоматически могут быть представлены в двух вариантах: первый выражен общей заторможенностью, не ярко очерченными нарушениями внимания памяти, носит оттенок легкого когнитивного расстройства; второй характеризуется либо пассивностью со снижением спектра интересов, либо раздражительностью со впадением в психопатоподобное поведение. У сенильных пациентов может наблюдаться эгоцентризм, подозрительность, снижение эмпатии. Это не резко выраженные расстройства, которые далеко не всегда выливаются в деменцию.
2) Сосудистые деменции. Данное слабоумие может возникать при многих сосудистых заболеваниях, но наиболее частой его причиной являются атеросклероз и артериальная гипертензия. При рассмотрении этого феномена употребим термин «мультиинфарктная деменция», так как основой сосудистой деменции чаще всего являются инфаркты или ишемическая деструкция (их совокупный объем, симметричность (билатеральность) инфарктов и локализация).
Для пациентов с сосудистыми деменциями характерны мнестико-интеллектуальные расстройства (ослабление памяти на прошлые и текущие события, снижение уровня суждений, психическая и физическая истощенность, замедленность). Лабильность психических процессов выявлена как продолжительными периодами углубления (декомпенсации) или, напротив, ослабления (компенсации) признаков деменции, так и кратковременными колебаниями состояний мнестико-интеллектуальных функций. Сосудистой деменции присущи длительные периоды стабилизации и даже обратного развития мнестико-интеллектуальных нарушений. В более, чем половине случаев сосудистой деменции наблюдается эмоциональное недержание (слабодушие, насильственный плач). Сосудистое слабоумие редко доходит до глобального распада психики, но часто сочетается с другими расстройствами - спутанностью, нарушением высших корковых функций, очаговыми неврологическими симптомами, эпилептическими пароксизмами – могущими проявляться на любых этапах развития заболевания.