Эпилептические психозы, проявляющиеся в острой и хронической формах в зависимости от длительности заболевания и специфики расположения очага в головном мозге. Проявления психотических расстройств не связано напрямую с пароксизмами судорожного припадка, но структурно и симптоматически идентичны последним, а также отличаются большей продолжительностью.
1) Острые психозы характеризуются обширной симптоматикой и традиционно подразделяются на психозы с помрачением сознания и без оного
- Острые психозы с помрачением сознания включают в себя:
• сумеречные состояния сознания. В ряде клинических случаев проявляется до пароксизмального состояния и наблюдается в виде безотчетного страха и вегетативных нарушений; чаще это состояние можно обнаружить после серии больших судорожных припадков как демонстрацию галлюцинаторных и бредовых расстройств с сопровождающими их хаотичным двигательным возбуждением и аффективной напряженностью.
• эпилептический онейроид характеризуется зрительными и слуховыми галлюцинациями, иллюзорными расстройствами фантастического (чаще всего глобального) содержания. Довольно редкая разновидность психоза, сопровождающаяся как заторможенностью, так и резким возбуждением. Пациент в этом случае прекрасно помнит содержание своих видений, но информация об окружающем полностью амнезируется.
- Острые психозы без помрачения сознания встречаются в двух разновидностях:
• острый параноид характеризуется чувственным бредом и иллюзорным восприятием мира, иногда с наличием слуховых и зрительных галлюцинаций. Окружающие воспринимаются как угрожающий фактор, преследующий или желающий уничтожить и, как правило, поведение пациента меняется с тревожно-боязливого к агрессивному.
• острый аффективный психоз с эмоциональной составляющей различных оттенков и интенсивности. Может наблюдаться и депрессивно-дисфорическое состояние, и маниакально, и тревожно-фобическое, вплоть до ипохондрических бредовых идей.
2) Хронические психозы применимы при характеристике психозов с симптоматикой бреда и галлюцинаций. Хронический диагноз можно поставить через 13-14 лет после проявления симптомов заболевания на той стадии, когда судорожные припадки либо резко сокращаются, либо прекращаются вовсе. Подразделяются хронические психозы на:
- паранойяльные – сопровождаются дисфорическим или эйфорическим настроением, в сфере аффектов тоже может наблюдаться противоположная картина: от тревожно-агрессивного до экстатического состояния. Пациент бредит в отношении обычных бытовых вещей, касающихся знакомых (но не близких) людей. Также бред может быть религиозного, либо ипохондрического характера;
- галлюцинаторно-параноидным в отличие от паранойяльного психоза характерны недостаточная общительность пациента и частая смена речевого возбуждения и бессвязности речи. Вообще этот вид хронического психоза связан с вербальными галлюцинациями (притом они могут быть абсолютно амбивалентными в сознании больного), которые диктуют форму поведения. Дополнительно, можно наблюдать некоторые формы психического автоматизма: идеомоторную (ощущение «вкладывания» чужих мыслей и звучания собственных мыслей), сенестопатическую (отчуждение собственных эмоций), кинестетическую (ощущения, что любые движения осуществляются не по собственной воле, а опять же под влиянием внешних воздействий). Аффективные расстройства демонстрируются пониженным настроением и общей аффективной напряженностью.
Как апофеоз данной формы психоза можно рассматривать парафрению: характеризуется тоже галлюцинаторно-бредовыми расстройствами - сочетанием бреда величия и бреда воздействия. Больные считают себя великими людьми, обладающими фантастическими способностями, и при этом испытывают ощущения воздействия извне, либо убеждены, что сами могут оказывать такое воздействие, при этом общее аффективное состояние их можно охарактеризовать как экстатически-экзальтированное. Дополнительно психоз может сопровождаться онейроидными помрачениями сознания.
- кататонические психозы отличаются двумя особенностями: пациент либо находится в состоянии ступора и пассивно подчиняется/или крайне негативно относится к воздействию из вне, либо входит в состояние кататонического возбуждения, при котором человек импульсивен, несколько даже игрив, подвержен приступам эхолалии.
В зависимости от локализации очага можно вычленить височную и диэнцефальную эпилепсии:
• височная (психомоторная) характеризуется четко выраженной стадией ауры, чаще всего сенсорной или психической, отличающейся вербальными галлюцинациями и расстройствами восприятия, явлениями психического автоматизма и бессудорожными пароксизмами с переходом в сумеречное состояние сознания, агрессивностью и аффективными расстройствами. Влечет наиболее глубокие изменения личности.
• диэнцефальная (вегетативная) отличается довольно длительным продромом с четко выраженной дисфорией. Период непосредственно пароксизма сопровождается ознобом, тахикардией, слюнотечением, цианозом с вероятными тоническими судорогами, возможны помрачение или потеря сознания. В отличие от височной локализации прогноз более благоприятен в отношении сохранности личности.
Помимо вышерассмотренных форм существуют формы эпилепсии с не четко выраженным очагом локализации: рефлекторная эпилепсия (редкие бессудорожные пароксизмы при раздражении сенсорных анализаторов), олигоэпилепсия (редкие пароксизмальные приступы, могущие повлечь задержку интеллектуального развития), поздняя эпилепсия (редкие припадки, возникновение на довольно позднем возрасте, большие интервалы между приступами, изменения личности не характерны), скрытая эпилепсия (наличие кратковременных приступов, остро начинающихся и внезапно заканчивающихся, с яркими галлюцинациями и бредом, с возможными бессудорожными пароксизмами).
Клиническая картина эпилепсии, как мы могли убедиться, очень разнообразна, с различными периодами формирования и действия, протекающая медленно или остро, могущая завершиться и длительной ремиссией, и слабоумием. Предугадать ее развитие можно, опираясь на несколько выявимых факторов: месторасположение и активность эпилептического очага, состояние защитных свойств организма и влияние факторов внешней среды.
II. ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА.
Расстройства формируются вследствие процессов эндогенного характера, экзогенные же, если и наличествуют, играют второстепенную роль. Данные расстройства относятся к группе заболеваний позднего возраста с общей клинической картиной, характеризующейся идиопатической этиологией, относящейся к классу дегенеративных заболеваний ЦНС, приводящей к слабоумию в связи с прогрессирующей дегенерацией клеток головного мозга. Можно отметить не острое протекание начала болезни, но постепенно симптомы принимают прогредиентное течение, выливающиеся в хроническую форму; процесс является необратимым, начиная от слабовыраженных когнитивных и личностных изменений до полного распада интеллектуальной составляющей и всех психических процессов, включая нарушения высших корковых и подкорковых функций и пароксизмальных расстройств. Течение заболевание, как говорилось выше, прогредиентно, но позитивные симптомы происходят факультативно. Но не всегда атрофические процессы головного мозга ведут к неизбежному слабоумию и на основании этого исследователи выделили две группы заболеваний: 1) атрофия, ведущая к деменции альцгеймеровского типа (с наступлением слабоумия); 2) системные атрофии, не обязательно влекущие наступления слабоумия.
1) - Наиболее распространенной является первая группа заболеваний, а также она является самой распространенной среди деменций. (Не могу удержаться и не процитировать анекдот:
-«Внучек, как зовут того немца, от которого я постоянно схожу с ума?»
-«Альцгеймер, бабушка, Альцгеймер».)
- Деменция альцгеймеровского типа (болезнь Альцгеймера) – это первичная дегенеративная деменция позднего возраста, характеризующаяся медленным, постепенным формированием в основном в предстарческом (пресенильном) и позднем возрасте и прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций вплоть до тотального распада интеллекта и всех психических функций.
Выделим основные признаки данного заболевания:
• наличие деменции
• присутствие основного нарушения: расстройства памяти и одного или нескольких дополнительных: афазии (нарушения речи), апраксии (нарушение моторики), агнозии (расстройства сенсорной системы), нарушения интеллектуальной деятельности
• постепенное снижение социальной адаптации
• когнитивный регресс – неизбежен
• демонстрация когнитивных нарушений не связана с состояниями помрачения сознания
• нет наличия иного заболевания, которое могло бы повлечь вышеназванные признаки.
Несмотря на схожесть нозологического процесса в пресенильном и позднем возрастах, классическим считается заболевание, наступившее в предстарческом возрасте (до 65 лет), которое традиционно и называется болезнью Альцгеймера и отличие его от сенильной деменции альцгеймеровского типа заключается в том, что на конечной стадии деменции наблюдается тотальное слабоумие, а в случае наступления деменции в позднем возрасте выявляется тотальная деменция амнестического типа.
Американские исследователи выделяют 4 стадии развития болезни и в отношении пресенильного, и сенильного возрастов, но так как две первые стадии (сомнительную и мягкую формы) можно объединить в единую (инициальную) – примем за точку оттолкновения наличие 3-х стадий. Рассмотрим специфику патогенеза в отношении обеих возрастных групп на разных стадиях.
А) Инициальная стадия
- Пресенильная группа.
Возникновение легкого интеллектуального снижения, носящего форму частой забывчивости, не четко выявленное уменьшение социальной адаптации, возможное присутствие элементов нарушения двигательных функций и акцентуация личностных черт характера. Чаще всего это слабо распознаваемо и становится заметным, когда нарушения памяти, абстрактного мышления усугубляются, более заметными становятся последствия нарушения высших корковых функций (апраксия, афазия, агнозия, оптико-пространственные нарушения). Отчетливыми становятся личностные изменения: человек становится более возбудимым, обидчивым, конфликтным и эгоистичным. Стремление к продуктивной деятельности снижается. Возможны наблюдения аффективных (гипотимия, дисфория, депрессия) и бредовых (ущерба, преследования, отношений) расстройств. Синдром деменции на этой стадии еще не сформирован, ибо когнитивные нарушения еще не ярко акцентированы и полностью не нарушена социальная адаптация. Притом синдром начинает развиваться в двух направлениях в зависимости от характера дисфункций: либо это очаговый вариант (корковая дисфункция), либо амнестический (связан либо с психопатоподобными расстройствами, либо с выхолащиванием личностных особенностей) и с развитием заболевания второй вариант в большинстве случаев нивелируется, а первый встречается у основной массы пациентов.