Психологічна характеристика та психотерапевтичні методи хронічних болів (стр. 4 из 20)

· відвернення уваги і зосередження на болю;

· очікування болю, різні емоційні стани - горе, радість, гнів;

· особливості особистостi - стійкість і витривалість до болю, зніженість і невитривалість;

· суспільно - моральні становки, зміст і спрямованість життєвих відносин людини, що визначають її відношення до болю.

Важливу роль в переживанні больового відчуття грає очікування болю і відношення до нього, від чого в значній мірі залежать «межі витривалості» до болю і можливості його подолання.

Очікування, «боязнь болю» по Аствацатурову є примітивною формою емоції страху взагалі [29].

Бічер досліджував взаємовідношення між вираженістю поранення і інтенсивністю больового відчуття у цивільних осіб і солдатів, що поступили для хірургічного лікування в госпіталь.

Була відсутня залежність між величиной рани і відчуттям болю. Визначним в переживанні болю було відношення до нього хворого.

Для солдатів, прибулих в госпіталь з району бойових дій, де вони протягом декількох днів піддавалися майже безперервному бомбардуванню, надходження в госпіталь і операція означали відносну безпеку, звільнення від відчайдушного страху смерті і подальший переведення в тил.

Тільки 32% з них відчували сильний біль і просили морфій. У цивільних осіб менше оперативне втручання супроводжувалося значно більш вираженим больовим відчуттям. Застосування морфію із-за сильного болю було потрібно у 88% цих хворих. Бічер приходить до висновку, що в переживанні болю розмір рани має менше значення, чим емоційний компонент страждання, визначуваний відносинами хворого [27].

Як при функціональних болях, так і при болях, в основі яких лежать органічні зміни, відносини особистостi грають важливу роль (не у виникненні, а в ступені переживання болю).

Біль нерідко досягає найбільшої вираженості у хворих з особистою невлаштованістю, відсутністю мети та іншими невирiшеними конфліктами. Зосереджуючи на собі увагу хворих, больові відчуття в подібних випадках використовуються як засіб виходу з травмуючої ситуації, допомагають хворим піти від вирiшення реальних життєвих труднощів.

У приведеному спостереженні Давидової показано різне переживання болю двома пораненими.

У першому випадку операція була направлена на відновлення діяльності руки (видалення кулі). Хворий заявив: «Я чекав цієї операції з нетерпінням, це був вихід знову в життя».

Іншою була установка другого пораненого, який чекає оперативного видалення руки зважаючи на гангрену, що наступила: «Мені здавалося, що я не переживу цього дня, все померкнуло в моєму житті». Ці дві установки різко відрізнялися одна від одної, а звідси іншим було відношення до болю, іншим емоційне переживання його.

У першому випадку: «Я не пам'ятаю, чи був сильний біль, здається, немає». У другому випадку: «Все було болісно і боляче, з початку до кінця, і до, і після» [27].

Найбільш систематизований виклад психосоматичної концепції болю міститься в роботі Енгеля.

Він обгрунтовує положення про те, що можливе існування болю «як чисто психічного феномена», без больової импульсации з периферії.

Докази цього автора зводяться до наступних основних положень [56]:

· Біль має сигнальне захисне значення, вiн попереджає про загрозу пошкодження або втрати частини тіла.

У плані розвитку біль виникає завжди за наявності больової импульсации з периферії. Психічний механізм болю розвивається в процесі філогенезу і онтогенезу на основі рефлекторного механізму. Але як тільки психічний механізм болю виник, для відчуття болю вже не вимагається периферичного подразнення. І це визначається тим величезним значенням, яке має біль в історії життя індивіда.

· Біль — плач — утіха улюбленою людиною — усунення болю— весь цей ланцюг грає важливу роль в становленні ніжних любовних відносин і дозволяє пояснити «солодке задоволення» від болю. Біль дозволяє зближуватися з улюбленою людиною. Деякі індивіди поступають таким чином, неначе біль коштує такої ціни.

· Біль — покарання. Біль наноситься, якщо «я поганий».

В цьому випадку вiн сигнал провини, а звідси і важливий посередник для спокутування провини. Деякі діти, так само як і дорослі, ради болю, якщо це приводить до пробачення їх і до з'єднання з улюбленою людиною. Якщо біль посередник для полегшення провини, то якоюсь мірою тут виступає і задоволення від болю.

· Біль рано поєднується з агресивними прагненнями і прагненням до влади. У цьому сенсі біль хороший засіб для контролю за своїми агресивними тенденціями.

· Існує певний зв'язок між болем і дійсною або уявною втратою улюблених осіб, особливо якщо є провина в агресивних відчуттях по відношенню до цих осіб.

Біль є в цих випадках засобом психічного спокутування. Людина зменшує відчуття втрати, відчуваючи біль в своєму власному тілі. Вона може замінити болем втрачену особу.

· Біль може поєднуватися із статевим відчуттям.На висоті статевого збудження біль не тільки може бути нанесений, але і бути джерелом насолоди. Коли це стає домінуючим, то говорять про мазохізм [56].

Деякі люди більшою мірою, нiж інші, схильні використовувати біль як психічний феномен, незалежно від того, має вiн чи не має периферичного компоненту.

Ці люди відрізняються рядом особливостей, які з урахуванням вищевикладеного, можна звести до наступного [20]:

а) переважання провини, при якій біль задовільний спосіб заспокоєння;

б) мазохістські тенденції, схильність переносити біль, про що свідчить велика кiлькiсть операцій, пошкоджень — схильність до «випрошування болю»;

в) сильні агресивні тенденції, які зустрічають відсіч, і тому виникає біль;

г) розвиток болю, коли який-небудь зв'язок втрачений або під загрозою, коли біль — «заміщення»;

д) локалізація болю визначається несвідомою ідентифікацією з об'єктом любові; одне з двох: біль був у пацієнта, коли він знаходився в конфлікті з об'єктом любові, або ж це біль, яким страждав фактичний або уявний об'єкт любові.

Енгель заперечує двокомпонентну концепцію болю, який визнає больове відчуття (сенсорний компонент) і реакцію на нього (емоційний компонент), оскільки «ця концепція приводить до неправильного виводу, що біль неможливий без больової импульсации з рецепторів» [28].

З клінічної точки зору проблема психалгій включає наступні основні питання:

1. чи є патологічні процеси, дратівливі нервові закінчення і що викликають біль;

2. якщо є, то чи відповідають вони частково, повністю або зовсім не відповідають за біль;

3. які ті психологічні механізми, які визначають остаточний характер болю, що відчувається, і спосіб, яким хворий повідомить про це лікаря [30].

Периферичний чинник може мати значення, але може і не мати. Якщо він має значення, то не завжди обумовлює біль, що відчувається, — такий основний висновок Енгеля.

З погляду приведеної концепції біль грає виключно важливу роль в психологічному житті індивіда. В ході розвитку людини біль і полегшення від болю впливають на становлення iнтерперсональних відносин і на формулювання концепції добра і зла, нагороди і покарання, успіху і невдачі.

Будучи засобом усунення провини, біль тим самим грає активну роль, впливаючи на взаємодії між людьми.

Проте, заперечуючи чисто психологічні трактування психалгій, слід разом з тим відзначити, що ця проблема, особливо в її клінічному і терапевтичному аспектах, навряд чи може бути вирiшена сьогодні в чисто фізіологічній площині (малюнок 1. 2.).

Малюнок 1.2. Співвідношення фізіологічних і психологічних чинників при фiзiогенних болях і психалгіях

На малюнку 1.2. представлено можливе схематичне зображення співвідношення фізіологічних і психологічних чинників, що визначають переживання болю індивідом, і місце в цій системі психалгій.

У описах болю типу «психалгії» є ряд особливостей, які необхідно враховувати зважаючи на їх діагностичне значення. Хворі випробовують утруднення при опису характеру болю, часто не можуть його чітко локалізувати, відсутні зовнішні ознаки переживання болю. Відсутня також значна динаміка і прогредієнтнiсть в перебігу болю, хоча не виключена ситуативна обумовленість симптому. Інтенсивність болю не змінюється при прийомі різних анальгетиків, навіть найбільш сильних з них.

У феномені психалгії відбивається єдність фізіологічного і психологічного, об'єктивного і суб'єктивного, відчуття і емоції. Основною в характеристиці психалгій є не відсутність сенсорного компоненту (объєктивiзацiя його в кожному випадку залежить лише від наших технічних можливостей), а вирішальне значення в переживанні психічного компоненту болю, реакції індивіда на біль.

Наступний малюнок (1.3.) відображає психосоматичні співвідношення при виникненні і усуненні головного болю з робіт Вольфа, що стали класичними.

Малюнок 1. 3. Напад головного болю, викликаний хвилюванням і припинений за допомогою плацебо (за Вольфом) [27].

Змістовний аналіз цієї реакції вимагає вивчення конкретної життєвої історії людини, особливостей її особистостi, відносин до навколишньої дійсності, що сформувалися, її відношення до болю.

Виходячи з вищевикладеного відзначимо, що аналіз психосоматичної проблеми болю дозволяє здійснювати бiльш адекватніше, з урахуванням їх складності і реальних технічних можливостей, планування і проведення конкретних досліджень.

Перспективним залишається вивчення біологічних, психологічних і соціальних аспектів проблеми з реалізацією системного підходу до її рішення [57].

Прогрес в області психосоматичної медицини вимагає ухвалення основного постулату: психологічні чинники, якi впливають на фізіологічні процеси, що грають роль у виникненні хронічних болів, повинні піддаватися настільки ж докладному і ретельному вивченню, як це прийнято при дослідженні фізіологічних процесів. Згадка про емоції в таких термінах, як тривога, напруженість, емоційна нестійкість, є застарілою.