В качестве методического приема был применен метод психологического анализа историй болезни в их сопоставлении с данными экспериментально- психологических исследований. При таком подходе имеют место две группы фактов: одна из них касается нарушения иерархии мотивов, другая — способа формирования новой потребности (патологической).
При алкоголизме у человека происходит снижение личности до полной ее деградации. Это снижение идет в первую очередь по линии изменений в сфере потребностей и мотивов, разрушения преморбидных установок, а так же сужается круг интересов. Экспериментально-психологическое исследование не обнаруживает грубых изменений познавательных процессов, однако вместе с тем при выполнении экспериментальных заданий, требующих длительной концентрации внимания, умственных усилий, быстрой ориентации в новом материале, отмечается недостаточная целенаправленность сужений больного, некритичность, обнаруживается завышенная самооценка.
Рассмотрим, как же происходит нарушение опосредованности мотивации при алкоголизме. Принятие алкоголя не входит в число естественных потребностей человека и само по себе не имеет побудительной силы. Вначале его употребление вызывается другими мотивами, однако со временем может появиться стремление вновь и вновь испытать это приятное состояние опьянение и человек начинает привлекать уже не сами по себе события (торжество, встреча друзей и т.п.), а возможность употребления алкоголя. Происходит тот процесс, который А. Н. Леонтьев назвал "сдвиг мотива на цель", формируется новый мотив, который побуждает к новой деятельности, а следовательно, и новая потребность (в алкоголе). Сдвиг мотива на цель ведет за собой осознание этого мотива, так как по отношению к деятельности мотив играет смыслообразующую роль. И уже принятие алкоголя приобретает определенный личностный смысл. У человека формируется новая направленность, в отсутствие в данном случае алкоголя, человек испытывает более или менее мучительное напряжение, беспокойство, от которого он, естественно, стремится освободиться. Таким образом, механизм зарождения патологической потребности — общий с механизмом ее образования в норме.
У больных меняется не только содержание потребностей и мотивов, меняется их структура: они становятся все менее опосредованными. Л. И. Божович [40] с полным правом говорит о том, "что потребности различаются не только по своему содержанию и динамическим свойствам (сила, устойчивость и пр.), но и по своему строению: одни из них имеют прямой, непосредственный характер, другие опосредованы целью или сознательно принятым намерением". У описываемой группы больных побуждение приводит прямо и непосредственно к действиям. [4, с. 158].
Когда потребность становится опосредованной (сознательно поставленной целью), возможно сознательное управление ею со стороны человека. У больных же отсутствует возможность опосредования сознательной целью, поэтому их потребности неуправляемы — они приобретают строение влечений.
Из общей психологии мы знаем, что опосредованность потребностей, мотивов связана с их иерархическим построением. Чем больше опосредован характер мотивов и потребностей, тем выраженное их иерархическая связь.
Под влиянием алкоголизма у больных разрушается прежняя иерархия мотивов. Все побуждения, которые были ранее (из прежней иерархии мотивов) не носят стойкого характера. Главенствующим мотивом становится удовлетворение потребности в алкоголе, и перестройка иерархии мотивов ярко проявляется в способе и средствах удовлетворения этой потребности.
Начинает выделяться ряд вспомогательных действий. В них отражается новое отношение к окружающему миру; это ведет к новым оценкам ситуаций, людей. Все проблемы начинают разрешаться через алкоголь, с его помощью, и алкоголь становится смыслообразующим мотивом поведения.
По мере того как в ходе болезни алкоголь становится смыслом жизни, прежние установки, интересы отходят на задний план. Здесь мы имеем дело с центральным пунктом личностной деградации, а именно с постепенным нарушением прежней, до болезни сложившейся иерархии потребностей мотивов и ценностей и формированием взамен ее новой иерархии. Профессиональная линия больных снижается - это изменение обусловлено не интеллектуальной деградацией, а изменением мотивов личности.
Изменение иерархии и опосредованности мотивов означает утерю сложной организации деятельности человека. Деятельность становится импульсивной. Потребность в алкоголизме переходит во влечение.
Сравнительное экспериментально-психологическое исследование больных с алкогольной энцефалопатией и больных с травматической энцефалопатией, определил, что характер нарушений познавательной деятельности обеих групп был схож. Однако выступают и различия в поведении обеих групп больных. Больные с травматической энцефалопатией, как правило, интересовались оценкой своей работы, а больные хроническим алкоголизмом, наоборот, в большинстве случаев были равнодушны к исследованию. Нередко поведение больных хроническим алкоголизмом напоминало поведение больных с поражениями лобных долей мозга.
Проведенный анализ изменений опосредованности и иерархии мотивов показывает, что они не выводятся непосредственно из нарушений мозга, а проходят длинный и сложный путь формирования, при котором действуют механизмы, во многом общие с механизмами нормального развития мотивов. [4, с. 161]
Cоциальные потребности формируются прижизненно, что для их формирования нужны определенные условия и снятие содержания и социально приемлемых способов их удовлетворения приводит к превращению строения социального мотива в структуру влечения, лишенного характера опосредованности регуляции.
Описанный выше феномен превращения социальной потребности в патологическое влечение можно проиллюстрировать и при анализе группы больных нервной анорексией, у которых резко выражено нарушение физического "образа я".
Мотивы собственной деятельности, поступки человека становятся объектом его активного отношения, объектом его сознания, характер которого зависит от специфики реальных связей данного человека с миром, особенностей его деятельностей в нем.
Изменение самосознания является результатом нарушения рефлексии, которая может привести к изменению мотивов, менять их смыслообразующую функцию, нарушать эмоциональную реактивность. Искаженное отражение сознания собственной личности может привести к специфическим расстройством, принять характер изменения физического "образа я". Нарушение физического "образа я" описано в психиатрической литературе не только в виде синдрома дисморфобии, деперсонализации, но и нервной анорексии.
Девушки, которые произвольной длительно голодают с целью исправления своей внешности. Стремление к коррекции началось у этих больных в подростковом возрасте. В подростковом возрасте развивается особая деятельность, заключающаяся в установлении личностных отношений между подростками, формируется особая деятельность общения, в которой подросток сравнивает свое поведение и свои возможности с возможностями сверстников, появляется мотив самоутверждения, стремление овладеть формами "взрослого поведения". Именно в процессе этого общения и происходит главным образом формирование самосознания, самооценки. У больных нервной анорексией такие аффективные переживания возникали вследствие несоответствия "идеала красоты" и собственной внешности.
Вначале способы коррекции своей внешности носили адекватный характер (девочки исключали из своего пищевого рациона определенные продукты). Окружающие стали отмечать, что девочки стали "изящнее", но на этом так и не останавливались, а в дальнейшем они стали прибегать к более изнурительной диете. Из этого следует, что у девушек сложилась направленность, ранее это было лишь стремлением, но когда эта цель опредметилась (достижение по их меркам «нормального» веса) это стало вполне осознаваемым мотивом к деятельности.
В это время практически у всех больных появился интерес к приготовлению пищи.
Мотив к похуданию не носил первоначально патологического характера. Однако в дальнейшем эти действия по похуданию вступают в противоречие с органической природной потребностью в пище. При этом антивитальные действия не только не прекращаются, но сами преобразуются в мотив (сдвиг мотива на цель действия). Более того, этот мотив становится доминирующим, смыслообразующим в иерархии мотивов.
Нарушение опосредованности поведения наблюдаются не только при хроническом алкоголизме, но и при других психоневрологических заболеваниях. Нарушение опосредованной деятельности наблюдается так же и у больных эпилепсией.
У больных эпилепсией при длительном и неблагоприятном течении болезни проявляются определенные черты, которые им ранее были не свойственны. Больные становятся очень эгоистичными, придирчивыми к другим, педантичными, появляется стремление всех поучать.
На начальных стадиях болезни педантизм, аккуратность больных эпилепсией выступает как бы компенсацией идущих от биологических особенностей болезни дефектов. При помощи тщательного и последовательного выполнения всех элементов стоящего перед ним задания больной может компенсировать нарастающую инертность, тугоподвижность мыслительных процессов и прийти к правильному решению. А это способствует тому, что больной отвлекается от конечной цели своей деятельности и чем труднее для него выполнение данного действия, тем больше это отвлечение, пока само выполнение действия не становиться самоцелью
Такой процесс ведет конкретности восприятия и трудности выделения главного от второстепенного. Со временем больным эпилепсией становится труднодоступным не только сложные действия, но и прежде отработанные навыки.