В литературе мало освещен вопрос относительно суицидов у практически здоровых в периоды переживания какого-либо стресса, фрустрации, острых конфликтных эпизодов, более широко - психологического кризиса.[24]
А.Г. Амбрумова и соавт. выделяет самоубийства (истинные суициды) и попытки самоубийства (незавершенные суициды). Ими введена в практику классификация непатологических суицидоопасных ситуационных реакций, которые встречаются у психически здоровых лиц в состоянии социально-психологической дезадаптации личности в условиях микросоциального конфликта. Ситуационная реакция - понимается как модус поведения личности, определяемый ее позицией, исходящей из собственной концепции данной ситуации. Она представляет собой оформленный структурированный ответ на ситуационную нагрузку с определенным образом эмоционально окрашенным состоянием и соответствующим ему поведением. Вид, тип, направленность и структуру реакций определяют особенности личности человека, причем очень важна значимость для личности, данной ситуации. Отсюда у разных индивидуумов на сходные ситуации возникают разные реакции [4].
Пессимистическая ситуационная реакция - отчетливое изменение мироощущения с мрачным мировоззрением, негативными суждениями и оценками, с переструктурированием системы ценностей. Риск суицида очень высокий.
Реакция отрицательного баланса - характеризуется рациональным подведением жизненных итогов, пессимистической оценкой прожитого и будущего, твердым решением не жить. Риск суицида очень высокий.
Реакция дезорганизации - в ее основе тревожный компонент, выраженные соматовегетативные проявления, чаще по типу кризов, нарушения сна. Характеризуется эта реакция «потерей точки опоры». Реакция идет с сигналом бедствия, высоким суицидальным риском. Возможен выход в быструю реализацию суицида.
Реакция эмоционального дисбаланса - имеет место отчетливое превалирование гаммы дистимических расстройств настроения, сокращение круга социальных контактов. Риск суицида средней степени.
Реакция демобилизации - отличается резкими изменениями в сфере контактов, мучительным переживанием одиночества, безнадежности. Характеризуется душевным дискомфортом, чувством отвергнутости.
Реакция оппозиции - характеризуется выраженной экстрапунитивной позицией личности, повышающейся степенью агрессивности, возрастающей резкостью отрицательных оценок окружающих и их деятельности. Суицидальный риск средний.
Реакция эгоцентрического переключения - представляет собой реакцию личности на остро возникающие, кратковременные конфликты, которые начинаются с аффективных переживаний, но быстро генерализуются, охватывая все уровни психической деятельности.
Реакции психалгии - их суть состоит в ощущении душевной боли. Наблюдается сужение мотивационной и коммуникативной сферы. Суицидальное поведение направлено на избавление от страдания.
Реакции негативных интерперсональных отношений. Проявляются в ситуации межличностных конфликтов с фиксацией на значимом другом. Пресуицидальных период бывает более продолжительным, чем при других реакциях. Степень риска неопределенная, так как случаются истинные и де монстративные попытки, цель которых информировать источник конфликта о суицидальных намерениях.
Обычно протяженность непатологических ситуационных реакций у психически здоровых лиц варьирует от нескольких дней до трех месяцев с полным постепенным возвращением индивидуума к прежнему социально-психологическому статусу.[25]
Ю. Вагин (1999, 2001) ввел понятие авитальной активности. Витальная активность, характерная для большинства людей, включает в себя инстинкт самосохранения, половой, родительский инстинкты. Авитальная активность включает в себя суицидальную и деструктивную активность. Деструктивная активность - это снижение социальной активности и аддиктивное поведение. Суицидальная активность - это мыслительная и поведенческая активность направленная на сознательное прекращение собственного биологического существования (см. рис. 1) [17].
Становление различных концепций самоубийства сопровождалось выдвижением соответствующих классификаций. Мы воспользуемся типологической моделью, принятой в отделе кризисных состояний МНИИ психиатрии. Она построена на основе психологической теории деятельности и концепции суицида как следствия социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта (А.Г. Ам-брумова, 1981) [2].
Собственно суицидальным поведением называют любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни.
Те случаи, где опасные для жизни действия не связаны с осознанными представлениями о собственной смерти, составляют широкую зону аутодест-руктивной активности, примыкающую к суицидальной сфере, но не являющуюся таковой в буквальном смысле.
Данную классификацию можно представить в виде таблицы (см. табл. 1).
Таблица -1.Классификация суицидального поведения
| Пресуицидальный период | Пресуицидальные феномены: — синдром ожидания (экспектинг) — осознанное отсутствие интереса к жизни | Антивитальное переживание |
| — осознанное желание умереть (пассивные суицидальные мысли) | Внутреннее суицидальное поведение | |
| Суицидальный период | - суицидальные мысли (замыслы) — суицидальные намерения — суицидальная готовность, подготовка к суициду — суицидальные угрозы — суицидальная попытка — завершенный суицид | |
| Внешнее суицидальное поведение | ||
| Постсуицидальный Период | Постсуицидальное состояние оценивается по отношению к суициду Постсуицидальный период оценивается по отношению ко времени | |
А теперь подробнее по каждому пункту.
Пресуицидальный период длится от появления антивитальных переживаний до осуществления суицидальной попытки, может быть острым (секунды и минуты) и хроническим (дни, месяцы, годы). Выделяют два типа пре-суицидального периода: аффективно напряженный, когда высока интенсивность эмоциональных переживаний. И аффективно редуцированный, когда имеет место, прогнозированное поведение, пассивное согласие на смерть.
Антивитальные переживания — размышления об отсутствии ценности жизни, нет четких представлений о собственной смерти, а имеется отрицание жизни.
Синдром ожидания - нет отсутствия интереса к жизни вообще, жизнь не нравится такой, какая она есть.
Отсутствие интереса к жизни - потеря надежды, снижение душевных и физических сил, иммунитета.
Пассивные суицидальные мысли — характеризуются представлениями, фантазиями на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни. Примером являются высказывания: «хорошо бы умереть, заснуть и не проснуться» и т.п., осознанное желание умереть без принятия попыток.
Суицидальные замыслы — активная форма суицидальности, мыслительная активность, связанная с представлением возможности и желательности прекращения жизни; продумываются способы суицида, время и место действия.
Суицидальные намерения предполагают присоединение к замыслам волевого компонента, принятие решения. Суицидальные замыслы и намерения обозначаются как суицидальные тенденции.
Суицидальная готовность - «затишье перед бурей, синдром принятия решения» симптомы этого периода: интерес к эффективности лекарственных средств, подарки близким, прощальные речи, поступки, несовместимые с дальнейшим социальным функционированием.
Суицидальные угрозы - словесное обозначение суицидальных мыслей, тенденций, готовности.
Суицидальная попытка — это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившиеся смертью, собственно суицидальное поведение. Она проходит в две фазы. Первая — обратимая, когда объект сам может прекратить попытку, вторая — необратимая.
Суицидальные попытки могут быть:
1) истинными - суицидальное покушение, направлены на прекращение жизни;
2) демонстративными - имитация суицидальной модели поведения, не имеют направленности на прекращение жизни;
3) аффективными - аутоагрессивная интрапунитивная реакция. По выбору средств и внешних обстоятельств может иметь вид как истинной, так и демонстративной попытки, однако, это самостоятельный вид суицидального поведения. На высоте аффекта, в состоянии суженного сознания плохо оцениваются последствия собственных поступков. Аффективное суицидальное исполнение характеризуется быстрым принятием решения и довольно скорым, иногда мгновенным его исполнением. Доминирующий мотив -«сделать что-нибудь с собой».[26]
Появление суицидальной цели и дальнейшее ее превращение в самостоятельный мотив, обладающий побудительной силой, обусловливается ситуацией конфликта у дезадаптированных лиц, то есть препятствием к удовлетворению актуальной потребности.