Весь лечебный процесс должен идти с учетом саногенных составляющих имеющихся у организма. Саногенный процесс представлен ведущими механизмами: адаптация и компенсация. При первых предпочтение отдается формированию окружением социально-позитивных условий среды (формирование адекватной психологической ниши), при втором – активное участие самого индивида по выработке собственно защитно-приспособительных качеств, которые будут перекрывать имеющуюся патологию.
в) Профилактика может быть обозначена как преимущественно первичная; она требует серьезных административно-организационных мер от органов управления здравоохранением.
Необходимы значительные усилия в решении многих задач. Профилактике как таковой всегда уделялось существенное внимание в комплексе оказания помощи больным. На последнем (Х) международном съезде психиатров этой проблеме были посвящены два симпозиума. Обращалось внимание на значение ранней диагностики, улучшения ее качества при первичной профилактике (Christodoulou G.N., 1996; Jenkins R., 1996), на роль окружения - наличие скоординированных усилий - для достижения оптимального уровня жизни больного (Montenegro R., 1996), на существующие в целом трудности при проведении психиатром такого рода работы (Goldberg D., 1996). D. Goldberg считает, что эти трудности специфичны для психиатрии в силу того, что психиатру приходится выносить "моральное суждение", особенно на этапе осуществления мер первичной профилактики; на этапе осуществления мер вторичной и третичной профилактики психиатр чувствует себя уже значительно более "удобно". Сказанное соотносится с данными, свидетельствующими о высоком уровне ответственности при вынесении заключения врачом у детей.
Следует подчеркнуть трудности в допустимости врачебного вмешательства в семейные взаимоотношения. В основу профилактических мероприятий кладутся принципы, сложившиеся в медицине, положительно зарекомендовавшие себя на практике, переосмысленные с учетом специфики психопрофилактики.
Необходимо изучить «социальную сеть», (понимаются коммуникативные связи социального комплекса) (Schenk, 1984), в которой находится пациент. Социальная сеть состоит из узлов и соединений между ними, где узлы представляют отдельных личностей данной семьи, а связи – отношения, существующие между ними. Социальное окружение и структура социальных отношений индивида обладают не только протективными, но и отягощающими особенностями.
Представленные данные позволяют указать основные направления профилактики:
1) совершенствование принципов психологического и психотерапевтического консультирования. Опыт свидетельствует не только о целесообразности, но и необходимости взвешенного конфиденциального обсуждения "факторов риска" в каждом конкретном случае. Естественно, что такое обсуждение будет результативным лишь при наличии у врача достоверной информации об индивидуально психологических особенностях идентифицированного пациента и паттернов семейного взаимодействия, т.е., при приеме необходимо проведение углубленного психологического обследования (с применением методик типа MMPI) и обследование семьи. Такой подход создает необходимые предпосылки для адекватной диагностики и проведение лечения или консультации. При выявлении нарушений проводится подбор дифференцированных программ обучения, предотвращающих дальнейшее ухудшение здоровья, поведения и формирование адаптивных сторон личности.
2) первичная профилактика. Проведение консультирование по вопросам брака и семьи. Оценка наследственности должна служить поводом к мероприятиям, снижающим риск рождения больного ребенка. Анализ генетического материала родителей это шаг к мероприятиям на генетическом уровне. Оценка индивидуально психологических качеств будущих супругов. Рекомендации по беременности и родам, профилактика абортов. Использование психотерапии лицам, склонным к формированию соответствующих сверхценных переживаний; определение показаний в каждом конкретном случае лежит в сфере компетенции психотерапевта, психолога.
3) вторичная профилактика. Необходим анализ текущего окружения пациента. Различное окружение заключает в себе различные системы отношений, контекст, в котором происходило развитие пациента, является очень существенным. Учитывая, что психическая патология - это варианты и пути развития, применение лечебно-профилактических мер осуществляется в сензитивные периоды развития.
Профилактика предполагает изучение формирования, развития, структурирования информационных потоков с целью снижения критичности условий жизненных процессов в которых находится индивид. Профилактика психических нарушений невозможна, как показывает исследование, без постоянно действующей психотерапевтической службы, которая помимо решения уже упомянутых актуальных задач по предупреждению психической патологии также дает возможность реализовать на практике гибкую систему реабилитации, учитывающую как потребности пациента в медицинской помощи, так и его психическое развитие. Текущее положение дел в этом отношении представляется по-своему парадоксальным: отсутствие подобной столь необходимой службы, несмотря на необходимость в ней, тогда как она давно и успешно функционирует.
Необходимо отметить, что на этом этапе значение имеет вопрос о правильной квалификации состояния "предболезнь" в нервно-психическом отношении, поскольку это будет иметь большое значение для всех последующих социальных и медицинских мероприятий. Здесь предопределяется характер взаимоотношений между пациентом и врачом, тактика последнего, мера допустимости его вмешательства и дача рекомендаций. Психиатрический "ярлык" даже в форме донозологического диагноза может стигматизировать человека и повлечь за собой нежелательные для него социальные и психологические последствия. Следуя врачебному принципу "не навреди" врач исходит из того вреда/пользы, который сулит пациенту донозологический диагноз.
3.2. Этап начальных проявлений - социальный аспект проблемы
В известной мере, этот аспект, уже был, затронут, и это понятно, поскольку проблема является медико-социальной. Дополним эту информацию некоторыми сведениями, значимыми в контексте обсуждаемой темы.
Исследование показало, что имеются объективные предпосылки, препятствующие реализации мероприятий по предупреждению и устранению действий негативных семейных факторов:
а) паттерны поведения «значащего другого», сами по себе предполагающие высокую вероятность патогенного влияния;
б) конфликт в семейной системе "муж-жена" и другие, в основе которого заложены в принципе порой разнонаправленные интересы сторон;
в) характерологические и поведенческие нарушения у лиц в окружении пациента, которые создают хроническую психотравмирующую обстановку.
На данном этапе у родственников это проявляется в понятных определенных установках на непризнание роли семейного и личностного фактора в генезе выявляющейся патологии. Они представляют идентифицированного пациента (использовались санкции, не давшие результата), указывая на отклонения в поведении и в здоровье. Соответственно, у пациента в силу имеющихся недостаточных ресурсов, поддерживаются неадекватные формы адаптации.
3.3. Этап последствий - медицинский аспект проблемы
а) Диагностика не представляет значительные трудности. Затруднения определяются известной "оторванностью" от этиологического фактора, включением патогенетических механизмов, поддерживающих патологические состояния.
Для диагностики этиологического аспекта, в ходе обследования пациента, составляется трансгенерационная схема его семьи (включает поколение прародителей, родителей и его собственную семью). Трансгенерационная схема представляет собой генограмму М. Боуэна (Bowen M., 1971) в ходе диагностики с ее помощью удается выяснить отношения больного с ближайшим окружением и характер протекания его психогенеза, (Система символов представляется в графической схеме, как диагностический инструмент. Трансгенерационная схема позволяет проследить многие аспекты семейного контекста). Трансгенерационная схема представляет собой форму семейной родословной, с помощью которой записывается информация о членах семьи, основные жизненные события в трех поколениях. Схема показывает информацию о семье графически, что позволяет быстро охватить сложные семейные паттерны, является богатым источником представлений, как клинические проблемы связаны с семейными событиями, семейным контекстом и жизнью, развитием пациента. Она обеспечивает краткое резюме, о семье пациента; о нем самом.
Эта диагностическая модель семейной системы, описывает некоторые инвариантные, относительно стабильные ее характеристики, касающиеся ее строения и взаимоотношений элементов, происшедших процессов, логику возникновения психической патологии и дисфункций. Она дает возможность исследователю держать в голове основные процессы и ключевые события жизни и развития пациента в социуме. Эта модель представляет собой инструмент для клинических гипотез и для системной оценки. Трансгенерационная модель помогает: 1. структурировать огромную массу информации о семье пациента; 2. фиксировать основные травматичные события в семейной истории и их влияние на здоровье пациента; 3. получить картину формирования преморбида; 4. формировать представление о семейных моделях, которые перенял и использует пациент; 5. получить представление о петлях обратной связи пронизывающих его семью и порождающих его проблемы; 6) характер манипуляций. Эта модель позволяет экономить диагностическое время и дает возможность выдвигать обоснованные гипотезы (Черников А.В., 2001); указывает на пробелы в прошлой диагностике и помогает ее корректировать; помогает выделить и обобщить цели терапии и планировать саму терапию.