По результатам исследования проанализирован медицинский и социальный аспекты (с учетом значимости и приоритетности), на последовательных этапах: начальных проявлений болезни и отдаленных последствий. Понятно, что эти проблемы взаимосвязаны и могут рассматриваться лишь по принципу преимущественности. Поэтому приведены обобщенные данные, отражающие практический опыт оказания помощи данному контингенту больных.
3.1. Этап начальных проявлений - медицинский аспект проблемы
а) Диагностика. Принимая во внимание роль психогений в формировании психических, психосоматических расстройств, в раннем возрасте, конечно диагностика должна проводится психотерапевтом или детским психиатром, подготовленным по семейной психотерапии. Выявление расстройств на этом этапе, по крайней мере, квалификация на феноменологическом уровне, не представляет значительных сложностей для врача и зависит по существу от его квалификации, иногда - диагностических установок, отражающих субъективное представление о совокупности критериев, достаточных для квалификации состояний "предболезни". В меньшей мере возможности диагностики связаны с доступностью использования необходимых инструментальных методов обследования, а также такими организационными моментами как полнота профилактических осмотров, отношение родителей пациента к имеющимся у него расстройствам.
Разностороннее клиническое исследование в сочетании с применением ряда дополнительных методик (клинико-лабораторных, патопсихологических), способствует правильной и своевременной диагностики состояния больного. Трудности возникают преимущественно при дифференциальной диагностике, они могут быть преодолены при внимательном и всестороннем обследовании, учете особенностей семейных проблем пациента с уточнением степени выраженности психогений.
По современным представлениям психические и психосоматические болезни обнаруживаются в точке пересечении оси истории жизни пациента, на которой условно можно расположить социальные факторы (они воздействуют на пациента в течение его жизни), и оси, на которой можно расположить данные, характеризующие состояние его здоровья. Двигаясь по оси, получаем актуальную историю, которая характеризует психическое состояние и картину воздействия существовавших факторов (включают в себя определенные социальные, социоэкономические и социокультурные факторы), а, кроме того, определенные события, иногда фатальные, наглядно имея точки бифуркации, где изменялся жизненный путь (психическое развитие), пациента.
В то же время в связи с отмеченными трудностями диагностики считаем, что в некоторых случаях необходим комплекс психофизиологических методов донозологической диагностики, позволяющий интегрально оценить уровень функциональной активности, степень напряжения и взаимную скомпенсированность базисных систем организма, определяющих эффективность регуляторных механизмов систем психофизиологической адаптации. Это способствует выявлению и объективизации латентно протекающего в нервной системе патологического процесса. Безусловно, необходимо проведение глубокого психологического обследования для выяснения роли психогений, глубины повреждения адаптивно-развитийных систем.
Для диагностики нарушений, в детском возрасте, имеет значение выявление клинически выраженных форм реагирования: - регрессивно-дизонтогенетические расстройства (энурез, задержанное речевое и психомоторное развитие, псевдоаутизм, высокая психосензорная возбудимость, извращение инстинктов и влечений); - гиперкинетические расстройства или синдром дефицита внимания; - эмоциональные и мотивационные нарушения с когнитивно-позитивной и когнитивно-дефицитарной симптоматикой; - затяжные аффективные состояния с соматоформными расстройствами и вторичными реакциями регресса, (системные дисфункциональные физиологические нарушения).
Диалектическое единство биологического и социального в психогенезе, а также механизмов полома и восстановления позволяет решать следующие задачи: - поиск ранних критериев для диагностики; - выявление факторов риска возникновения психических нарушений; - раскрытие механизмов хронизации болезненного состояния и процесса; - разработка новых форм, подходов к предупреждению и реабилитации их коррекции.
б) Лечение. Можно утверждать, что в терапии лиц с психическими расстройствами еще не в полном виде сконцентрированы все стороны организации психиатрической помощи. Практически отсутствует психотерапевтическое ведение пациента и воздействия на патологические семейные паттерны. Соответственно, врачебная тактика должна предусматривать:
- принцип индивидуализированной терапии (строго дифференцированный подбор лекарственных средств, их доз, путей введения, учет противопоказаний);
- принцип комбинированности (использование максимального объема терапевтических мероприятий, воздействие на всевозможные факторы, вызывающие развитие или утяжеление состояния);
- принцип динамической коррекции психического и физического состояния больного (строгая последовательность терапевтических воздействий, совместная лечебная работа необходимых специалистов).
Адекватная терапия больного должна осуществляться по общепринятым направлениям, учет известных принципов и с воздействием:
- на причины, вызвавшие заболевание (этиологическая терапия);
- на патогенетические механизмы, обусловливающие возникновение и течение заболевание (патогенетическая терапия);
- на компенсаторные, саногенетические механизмы, опосредованно способствующие формированию приспособления к продолжающемуся болезненному процессу (компенсаторная терапия).
Собственно этиологическая терапия проводится врачами психотерапевтами и включает использование игровой терапии, сказкотерапии, символодрамы, гипнотерапии. К этиологической терапии могут быть отнесены некоторые другие методы психотерапии и социально-психологической коррекции. Устранение, вызвавшей невротическую реакцию или состояние, психотравмирующей ситуации или изменение отношения к ней больного обычно непосредственно, в тесной временной связи способствует и обратному развитию психопатологических проявлений.
Принимая во внимание, что в результате воздействия психотравмирующих факторов нарушены адаптивно-развитийные системы, в лечении необходимо использовать методы воздействия на психосемантические матрицы (лексические пласты). Определение семантики психического состояния (Прохоров А.О., 2002), и ее коррекция, через развитие структур, в которых накапливается опыт, для потребностей моделирования мира и деятельности в нем. Суть успешной терапии видится в изменении характерного стиля переработки информации (Wexler, 1974).
В лечении используется личностно-ориентированная (реконструктивная), психотерапия в двух вариантах: в форме индивидуальной и семейной психотерапии - предусматривается поэтапный психотерапевтический процесс - от изучения личности пациента (и пациентом, т.е., самопознание) через осознание к изменению - коррекции нарушенных отношений больного.
Проводя исследование, убедились, что клинико-нозологический метод предполагает сосредоточение основного внимания на психопатологических и соматических последствиях психической травмы, на их роли в патогенезе синдромов. В гораздо меньшей степени разрабатывается проблема психогений или самой травмы как своеобразного феномена, характеризуемого определенной функциональной организацией, определенным отношением к содержательным элементам сознания, соответственно - проблема наличия, развитости мер защиты, которыми сознание реагирует на психическую травму как на экзогенно-дезорганизующую его вредность (Рожнов В.Е. и соавт., 1979).