2.4.4.3. Невроз навязчивых состояний – совокупность различных невротических состояний с навязчивыми мыслями, идеями, представлениями, влечениями, действиями и страхами. Данные состояния встречаются несколько реже. При неврозе навязчивые явления представляют собой основной, иногда единственный симптом заболевания. Клиническая картина. Невроз навязчивых состояний легче возникает у лиц мыслительного типа, особенно при ослаблении организма соматическими или инфекционными заболеваниями. Навязчивые явления разнообразны, наиболее типичны фобии, а также навязчивые мысли, воспоминания, действия, влечения. Чаще встречается кардиофобия, канцерофобия, лиссофобия, клаустрофобия, агорафобия, навязчивый страх высоты, загрязнения. Навязчивые явления непреодолимы и возникают вопреки желаниям больного. Больной относится к ним критически, понимает их чуждость, стремится их преодолеть, но самостоятельно освободиться от них не может. Клиническая картина невроза включает в себя и общеневротическими симптомами: повышенная раздражительность, утомляемость, трудность концентрации внимания, нарушения сна и др. Симптомы могут быть выражены с различной интенсивностью. Настроение преимущественно пониженное с оттенком безнадежности и чувством собственной неполноценности. По особенностям течения выделяют 3 типа: 1). с однократным приступом, который может продолжаться недели или годы; 2). в виде рецидивов с периодами полного здоровья; 3). непрерывное течение с периодическими усилениями симптомов.
Характерными для больных неврозами навязчивых состояний являются защитные механизмы (копинг-поведение) интеллектуализации и изоляции аффекта. Эти механизмы способствуют формированию жестко самоуправляемого, напряженного, постоянно целенаправленного способа восприятия, мышления и поведения. Они приводят также к подавлению и ослаблению эмоционального опыта, повышению интеллектуальной концентрации и сосредоточенности внимания на своих мыслях и поступках. В зависимости от типа концепции своего заболевания и особенностей самооценки в ВКБ больные неврозом навязчивых состояний могут использовать и другие защитные механизмы. У пациентов с психогенной концепцией болезни, фрустрацией потребности в безопасности (угроза снижения самооценки, утраты самоконтроля), блокированием стремления к независимости определяется механизм реактивного образования (развитие подчеркнуто подчиняемого, зависимого, послушного поведения). Для больных с этой формой невроза и соматической концепцией заболевания характерны защитные механизмы соматизации, рационализации.
Невротические развития.
При утяжелении, а главное, более длительном существовании психотравмирующей ситуации возникают дальнейшие процессы приспособления больного к хроническому психическому стрессу. Происходит качественная перестройка невротической структуры. Начинает размываться «концепция болезни» – она превращается в «концепцию неудавшейся жизни». У больного растворяется в сознании момент начала заболевания, как граница благополучного и неблагополучного периодов жизни. У пациентов развивается ощущение, что вся жизнь была цепью неудач и несчастий, что люди относились к ним всегда несправедливо, что им не дали в свое время хорошего воспитания и образования и т.д. Углубляющаяся депрессия толкает к кататимному переосмыслению жизни, и она (сама жизнь) начинает казаться не сложившейся, - человек начинает думать, что ему всю жизнь не везло и его заболевание – эпизод в длинной цепи несчастий. Больной превращается в занудливого, ворчливого человека, способного говорить только о своих несчастиях. Их эгоизм и центрированность на проблемах собственной личности иногда просто поражает. Больные начинают навязывать разговоры о своих неприятностях, самочувствии окружающим. Последние, рано или поздно начинают реагировать на это весьма негативно, что приводит, в свою очередь, к усилению конфликтности. Заметна тенденция посеять в возможно большем круге окружающих лиц чувство вины, что заставляет лиц испытывающих такое чувство активнее предлагать свою помощь. Стремление вызвать у окружающих чувство вины является подчас весьма тонким манипулированием, напоминает какую-то патологическую игру. При невротическом развитии исчезают колебания в степени выраженности нервно-психических расстройств, и состояние становится непрерывно тягостным для больного без периодов послабления. Больной в ответ на любое стрессовое воздействие начинает реагировать обострением невротического комплекса. Эти состояния иногда бывает трудно отличить от вялотекущей неврозоподобной шизофрении, поскольку во внутренней картине болезни затушевывается и маскируется психогенный стержень состояния. Таким образом, для диагностики невротического развития необходим следующий набор симптомов: 1. Постоянно депрессивный фон настроения 2. Постоянное присутствие функциональных соматовегетативных расстройств. 3. Фиксированная роль больного, становящаяся единственной формой ролевого поведения. 4. Трансформация «концепции болезни» в «концепцию неудавшейся жизни» 5. Размывание в сознании больного запускающего психотравмирующего фактора 6. Универсальность реагирования усилением невротической симптоматики на любой стрессовый фактор.
В случаях невротического развития личности практически уже невозможно бывает различать формы состояния. Возникает достаточно монолитный конгломерат с незначительными колебаниями в степени выраженности тех или иных компонентов невротического состояния.
2.4.5. Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) Возникает как «неожиданный страх или интенсивное чувство опасности». Нередко появляется «ощущение неизбежной смерти». Приступ паники длится минуты, реже – часы. Первому приступу в большинстве случаев предшествует конкретная психотравмирующая ситуация. Последующие приступы паники трудно связать с актуальными психогенными ситуациями. Иногда панической атаке предшествует длительное, но тревожное неинтенсивное напряжение, сопровождающееся внутренним дискомфортом. Клинические проявления многообразны. К основным проявлениям относятся: 1) диспноэ, ощущение нехватки воздуха; 2) неожиданное ощущение физической слабости, головокружение; 3) учащенное сердцебиение; 4) тремор; 5) повышенная потливость и даже профузное потоотделение; 6) ощущение удушья; 7) тошнота, дисфункция ЖКТ; 8) деперсонализация и дереализация; 9) ощущение онемения или ползание мурашек в различных частях тела; 10) ощущение жара или холода; 11) боль или дискомфорт в области грудной клетки; 12) страх смерти; 13) страх сойти с ума или сделать что-нибудь недозволенное.
2.4.6. Психогенные реакции и состояния при соматических заболеваниях.
При соматических заболеваниях отмечаются психогенные реакции на сам факт соматического страдания с преимущественно неврастенической, истерической или обсессивно-фобической симптоматикой. Реакции – это ответ той жизненной опасности, с которой сопряжена болезнь и соответствуют тому страху за жизнь, который возникает у больного. Общим в клинической картине у всех больных является наличие психической астенизации. Соматические проявления дополняются утомляемостью, дневной сонливостью, адинамией, аффективной лабильностью, раздражительностью, вспыльчивостью, гневливостью, гиперестезией, ослаблением памяти и внимания. Все это сочетается с вазо-вегетативными нарушениями.
Для больных с кардиологической патологией характерно наличие кардиофобии. Незначительные изменения со стороны сердечной деятельности вызывает у больных страх смерти. Они регистрируют частоту пульса, уровень артериального давления, отмечают все изменения в ощущениях сердца. Чаще всего это ощущение боли. От истинной кардиалгии эти боли отличаются неопределенностью (описываются как «сдавливающие», «холодящие», «распирающие»). Болевые ощущения сопровождаются тревогой, напряжением, суетливостью. Особенностью депрессивного состояния при кардиологической патологии являются: преобладание заторможенности, быстрой утомляемости, слабости, вялости, апатии с неверием в возможность выздоровления, мысли о физической несостоятельности. Больные тоскливы, погружены в свои переживания, обнаруживают стремление к постоянному самоанализу, много времени проводят в постели, неохотно вступают в контакт с окружающими. В беседе говорят преимущественно о своей «тяжелой» болезни, о том, что не видят выхода из создавшегося положения. Типичны жалобы на упадок сил, на утрату всяких желаний и стремлений, на неспособность сосредоточиться на чем-либо (трудно читать, смотреть телевизор, даже говорить трудно). Строят разные предположения относительно своего плохого физического состояния, о возможности неблагоприятного прогноза, высказываю сомнения в правильности проводимого лечения. Нарушения сердечной деятельности, в ряде случаев сопровождается с жалобами на нарушения, затруднения дыхания. Они ограничиваются чувством нехватки воздуха, спазмами в горле, остановка дыхания и чувство приближение смерти. Речь идет о состояниях гиперкапнии, возникающей вторично как результат форсированного дыхания.
При заболеваниях дыхательных органов. Разновидностью неврозоподобных расстройств, относящихся к дыхательной сфере, является нарушение ритма дыхания. Больной утрачивает ощущение полноценности вдоха, для преодоления этого он глубоко дышит, пытается интенсифицировать частоту дыхания, тем самым, вызывая искусственно гипервентиляцию. При этом у него возникает комплекс ощущений в виде головокружения, тошноты и, что типично, отсутствие потребности во вдохе. В связи с утратой непроизвольности дыхания больной начинает постоянно контролировать его, отмечая малейшие сбои в дыхательных движениях, их аритмичность. Больной глубоко заглатывает воздух, делает движения головой, шеей, руками. Имеется твердая убежденность в серьезности заболевания, навязчивые мысли о неполноценности дыхания, о нарастающем кислородном голодании, чувство тревоги и страх смерти от удушья, подавленное настроение.