, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь
Доли городского и сельского населения трудоспособного возраста в России составляют 75 и 25% соответственно.
Известно, что первичная инвалидность вследствие психических расстройств выше в регионах с более высокой плотностью населения. С другой стороны, в сельских районах, где плотность населения меньше, но при этом и меньше возможностей трудового устройства лиц с психическими расстройствами, происходит накопление в населении инвалидов с указанной патологией. По имеющимся данным, обеим тенденциям способна противостоять лучшая организация психиатрической помощи, включающая в себя ее децентрализацию и полипрофессиональный подход.
Цель данного сообщения – показать, каким образом в соответствии с необходимостью приближения психиатрической помощи к населению, как того требует Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" [1], можно территориально распределить различные по профилю психиатрические и психотерапевтические учреждения и подразделения в разного типа регионах России.
Предусмотренная Федеральной целевой программой разработка соответствующих медико-географических данных была проведена нами совместно с институтом ГИПРОНИИЗДРАВ в период с 1996 по 1998 г. [2–4].
Для сетевого планирования учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, было выделено 6 типов регионов, различающихся общей численностью населения, общей площадью территории региона и преобладающим размером территории сельских административных районов (табл. 1).
С учетом фактического к настоящему времени распределения учреждений и подразделений, а также действующих с 1995 г. нормативов, включая распределение городского и сельского населения по должностям психиатров и других специалистов, участвующих в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи [5–7], было признано необходимым проводить планирование сети учреждений и подразделений не только по месту проживания пациентов (муниципальный уровень) и не только в региональных центрах, где более половины психиатрических стационаров составляют учреждения с числом коек 500 и более, но также на межмуниципальном или региональном уровнях вне региональных центров.
Преимущественно муниципальная и региональная структура сети учреждений и подразделений наиболее подходит для регионов первого, третьего и четвертого типа, отличающихся относительно компактной общей территорией, компактными территориями сельских административных районов и меньшей численностью населения.
Таблица 1. Общая характеристика типов регионов России
| Типы регионов | Население (тыс. человек) | Общая площадь (тыс. км2) | Площадь сельских районов (тыс. км2) |
| 1 | < 500 | < 50 | < 5 |
| 2 | < 500 | > 50 | > 5 |
| 3 | 500-1000 | < 50 | < 5 |
| 4 | 500-1000 | > 50 | < 5 |
| 5 | 1000-2000 | < 50 | < 5 или > 5 |
| 6 | > 2000 | > 50 | < 5 или > 5 |
Таблица 2. Распределение учреждений (подразделений), оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, по типам регионов России
| Типы регионов | Учреждения (подразделения) | ||||||
| районные сельские | межрайонные сельские и смешанные (сельские и городские) | городские районные и межрайонные | кустовые | зональные | межзональные(с функциями региональных) | региональные | |
| 1 | + | + | + | ||||
| 2 | + | + | |||||
| 3 | + | + | + | ||||
| 4 | + | + | + | + | |||
| 5 | + | + | + | + | + | + | |
| 6 | + | + | + | + | + | + | + |
Таблица 3. Характеристика районных учреждений и подразделений
| Типы регионов | Население (тыс. человек) | |||
| < 30 | 30-40 | 40-80 | 80-100 | |
| 1 | Кабинет АП при ЦРБ | СОО на 25 коек при ЦРБ с АП и ДС на 10 мест | ||
| 2 | Кабинет АП при ЦРБ | |||
| 3 | Кабинет АП при ЦРБ | СОО на 25–50 коек при ЦРБ | ПНД с СОО на 50 коек | |
| с АП и ДС на 10-15 мест | и ДС на 15 мест | |||
| 4 | Кабинет АП при ЦРБ | |||
| 5 | Кабинет АП при ЦРБ | СОО на 25-50 коек при ЦРБ с АП и ДС на 10-15 мест | ПНД с СОО на 50-75 коек и ДС на 15 мест | |
| 6 | Кабинет АП при ЦРБ | СОО на 25-50 коек при ЦРБс АП и ДС на 10-15 мест | ПНД с СОО на 50-100 коеки ДС на 15 мест | |
| Примечание. Здесь и в табл. 4-9: АП - амбулаторный прием; ДС - дневной стационар; ПНД - психоневрологический диспансер; СОО - стационарное общепсихиатрическое отделение; ЦРБ - центральная районная больница. | ||||
Таблица 4. Характеристика межрайонных сельских и смешанных (сельских и городских) учреждений и подразделений
| Типы | Население (тыс. человек) | ||
| регионов | 40-80 | 80-100 | 100-300 |
| 1-3 | |||
| 4 | МПБ на 25-50 коек с ДС на 10 мест и АП | ПНД с СОО или МПБ на 50-100 коек и ДС на 10 мест | |
| 5 | МПБ на 25-50 коек с ДС на 10–25 мест и АП | ПНД с СОО или МПБ на 50-125 коек и ДС на 15-50 мест | |
| 6 | СОО при ЦРБ на 10-15 мест и АП | ПНД с СОО на 50-125 коек и ДС на 25 мест | ПНД с СОО на 75-250 коек и ДС на 25-75 мест |
| Примечание. МПБ – межрайонная психиатрическая больница. | |||
Таблица 5. Характеристика городских районных и межрайонных учреждений и подразделений
| Типы регионов | Население (тыс. человек) | ||
| < 100 | 100-150 | > 400 | |
| 1 | ПНД с ДС на 25мест. ПТБ на 50 коек с ДС на 25 мест и АП СРЦ СС с ТД | ||
| 2 | |||
| 3 | ПНД | ||
| 4 | ПНД с СОО на 50 коек и ДС | ||
| на 25 мест. СРЦ, СС с ТД, СВПК, ЛТМ на 90 мест с ДС на 25 мест | |||
| 5 | ПНД с СОО или МПБ на 50-125 коек и ДС на 25-50 мест. СРЦ | ||
| 6 | РПНД и ГПНД с СОО на 125 коек и ДС на 50 мест СРЦ, СВПК, СС с ТД | ||
| Примечание. Здесь и в табл. 9: ГПНД - городской психоневрологический диспансер; ПТБ - психотерапевтическая больница; РПНД - районный психоневрологический диспансер; СВПК - семейная врачебно-психологическая консультация; СРЦ - социореабилитационный центр; СС и ТД - суицидологическая служба с телефоном доверия. | |||
В более населенных регионах пятого и шестого типа с населением более 1 млн наряду с указанными целесообразна организация межрайонных учреждений и подразделений различного назначения и мощности за счет разукрупнения существующих региональных учреждений (табл. 2).
Вместе с тем дифференциация и специализация психиатрической помощи в соответствии с требованиями статьи 10 Закона о психиатрической помощи необходима уже на уровне районных учреждений и подразделений.
Во всех типах регионов в районах с населением менее 30 тыс. организуются психиатрические кабинеты при Центральных районных больница (ЦРБ).
В районах с населением от 30 до 40 тыс. в регионах первого типа с наименьшей общей плотностью населения при ЦРБ целесообразна организация небольших общепсихиатрических стационарных отделений с амбулаторным приемом и дневным стационаром.
Таблица 6. Характеристика кустовых (для нескольких районов с населением от 40 до 80 тыс. в каждом) учреждений и подразделений
| Типы регионов | Население (тыс. человек) |
| 150-200 | |
| 1-4 | |
| 5 | ПНД со стационаром на 100-125 коек с СОО, СПТО, ССГО, СТО, ДС на 25 мест и АП |
| 6 | ПНД со стационаром на 100-125 коек с СОО, СПТО, ССГО, СТО, ДС на 25 мест и АП |
| Примечание. Здесь и в табл. 7-9: СПТО - стационарное психотерапевтическое отделение; ССГО - стационарное соматогериатрическое отделение; СТО - стационарное туберкулезное отделение. | |
Таблица 7. Характеристика зональных (для нескольких районов с населением 100 и более тыс в каждом) учреждений и подразделений
| Типы регионов | Население (тыс. человек) | |
| 300-600 | 400-1200 | |
| 1-4 | ||
| 5 | ПБ на 100-125 коек с СОО, ССГО, ССПО, СТО, СЛРО, ЛТМ на 50 мест и ДС на 15 мест. ПТБ на 50-100 мест с СПТО и СПСО с ДС на 25 мест. ДПНД со стационаром на 50 коек, ДС на 25 мест и АП. Общежитие на 25 мест | |
| 6 | ПБ на 75-250 коек с СОО, ССГО, ССПО, СТО, АП и ЛТМ на 50 мест и ДС на 50 мест. ПТБ на 50-175 коек с СПТО и СПСО, ДС на 25-50 мест. ПБ с СЛРО на 75-125 мест. ДПНД со стационаром на 50-100 мест и ДС на 25 мест. Общежитие на 25 мест | |
| Примечание. Здесь и в табл. 9: ДПНД - детский психоневрологический диспансер; ПБ - психиатрическая больница; СЛРО - стационарное лечебно-реабилитационное отделение; СПСО - стационарное психосоматическое отделение; ССПО - стационарное соматопсихиатрическое отделение. | ||
Таблица 8. Характеристика межзональных (с функциями региональных) учреждений и подразделений
| Типы регионов | Население (тыс. человек) |
| > 1200 | |
| 1 | |
| 2 | |
| 3 | |
| 4 | |
| 5 | |
| 6 | ПБ на 50 коек с СТО и ОПЛАСТ. ППНД со стационаром на 25 коек и АП. СПСО на 25 коек в многопрофильной больнице |
| Примечание. ОПЛСТ – отделение для принудительного лечения специализированного типа; ПБ – психиатрицеская больница; ППНД – подростковый психоневрологический диспансер; СПСО – стационарное психосоматическое отделение. | |
Таблица 9. Характеристика региональных учреждений и подразделений
| Типы регионов | Население (тыс. человек) | |||||
| < 500 | < 500 | 500-1000 | 500-1000 | 1000-2000 | > 2000 | |
| 1 | ДПНД со стационаром на 25 коек и ДС на 15 мест. ПБ на 100 коек с ССГО и СЛРО. Общежитие на 25 мест | |||||
| 2 | ПНД с детским АП и ДС на 10 мест. ПБ на 150 коек с СОО, СПТО и ССГО | |||||
| 3 | ДПНД со стационаром на 50 коек и ДС на 25 мест. ПБ на 135 коек с ССГО и СЛРО. ПБ на 125 коек с СОО, ССПО, СТО. ПТБ на 75 коек и ДС на 25 мест. Общежитие на 25 мест | |||||
| 4 | ПБ на 300-400 коек с СОО, ССГО, СЛРО, ССПО и СТО. ДПНД со стационаром на 50 коек и ДС на 50 мест. ПТБ на 100 коек | |||||
| 5 | ПБ на 400-500 коек с ССГО, СЛРО, ССПО, СТО, ОПЛАСТ, ЛТМ НА 150-250 мест. ПТБ на 100 коек с ДС на 50 мест | |||||
| 6 | ДПБ на 200 коек с АП и ДС на 50 мест. ПБ на 175 коек с СТО и ССПО. Общежитие на 100 мест | |||||
| Примечание: ДПБ - детская психиатрическая больница; ОПЛРСТ - отделение для принудительного лечения специализированного типа. | ||||||
Подобная организация стационарной психиатрической помощи возможна и в районах с населением от 40 до 80 тыс. в регионах третьего, пятого и шестого типа с относительно большей плотностью населения.
В районах с населением от 80 до 100 тыс. в этих же регионах предпочтительна организация психоневрологических диспансеров с общепсихиатрическими стационарами на 50–100 коек с небольшими дневными стационарами (табл. 3).
Организация межрайонных сельских и смешанных (сельских и городских) учреждений более подходит для регионов четвертого, пятого и шестого типа с населением от 40 до 100 тыс. с площадью сельских районов менее 5 тыс. км2. В зависимости от численности обслуживаемого населения число коек в общепсихиатрических стационарах колеблется здесь от 25 до 125, а число мест в дневных стационарах – от 10 до 50.
Организация подобного вида учреждений, преимущественно психоневрологических диспансеров, включающих общепсихиатрические стационары с числом коек от 75 до 250 и дневные стационары на 25–75 мест, возможна в регионах шестого типа с населением, превышающим 2 млн, и общей площадью более 50 тыс.км2 (табл. 4).
Традиционная для городских районов форма организации психиатрической помощи в виде районных и межрайонных психоневрологических диспансеров с небольшими общепсихиатрическими стационарами и дневными стационарами признается, как уже было сказано, адекватной для большинства типов регионов.
Вместе с тем опыт ряда регионов России указывает на необходимость организации для городского населения психотерапевтических стационарных учреждений с дневными стационарами, а также социореабилитационных центров, суицидологических служб с телефоном доверия, семейных врачебно-психологических консультаций, лечебно-трудовых мастерских с дневными стационарами (табл. 5).
В качестве подобного рода учреждений для населения 150–200 тыс., складывающегося из населения нескольких районов со средней численность жителей от 40 до 80 тыс., организуются так называемые кустовые психоневрологические диспансеры с дневными стационарами и более широким набором специализированных стационарных подразделений: общепсихиатрических, соматогериатрических, туберкулезных с общим числом коек от 100 до 125.
Строительство таких учреждений предпочтительно для регионов пятого и шестого типов с общим числом населения более 1 млн (табл. 6).
Так называемые зональные многопрофильные психиатрические больницы в этих же регионах организуются для населения от 300 тыс. до 1 млн 200 тыс., проживающего в смежных районах со средней численностью населения 100 тыс. и более. Общее число коек в них составляет от 75 до 250, число мест в лечебно-трудовых мастерских – 50.
К зональным учреждениям относятся также психоневрологические или психотерапевтические больницы с психотерапевтическими и психосоматическими отделениями и дневными стационарами на 25–50 мест, детские психоневрологические диспансеры со стационарами на 50–100 мест и дневными стационарами на 25 мест. Кроме того, организуются зональные общежития для больных, утративших социальные связи, на 25 мест. Для наиболее населенных зон могут быть также построены психиатрические больницы с лечебно-реабилитационными отделениями на 75–125 коек (табл. 7).
В наиболее населенных (более 2 млн жителей) регионах шестого типа создаются межзональные (с функциями региональных) учреждения и подразделения: психиатрические больницы на 50 коек с туберкулезными отделениями или отделениями для принудительного лечения специализированного типа, подростковые психоневрологические диспансеры со стационарами на 25 коек и стационарные психосоматические отделения на 25 коек в многопрофильных соматических больницах (табл. 8).
Наконец, на базе разукрупненных региональных больниц организуются региональные многопрофильные диспансерные и стационарные психиатрические учреждения с общим числом коек, в зависимости от типа региона, не более 100–400 с дневными стационарами с числом мест от 10 до 50, региональные детские учреждения со стационарами на 25–50 коек и дневными стационарами на 15–50 мест, региональные психоневрологические или психотерапевтические больницы различной мощности и региональные общежития для больных с числом мест от 25 до 100 (табл. 9).
Таким образом, соотношение доступных психиатрическим пациентам преимущественно внебольничных стационарных учреждений и подразделений, а также соотношение доступных более широкому кругу населения и более специализированных учреждений и подразделений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, необходимо планировать в зависимости от типа региона с присущим ему распределением городского и сельского населения.
Следует отметить, что представленные разработки по реконструкции материально-технической базы психиатрической службы в России по рекомендации Минздрава России уже используются при составлении и реализации региональных программ неотложных мер развития психиатрической помощи более чем в 30 регионах страны.
В настоящее время можно выделить ряд принципов, которые должны быть положены в основу реконструкции крупных психиатрических больниц.
Принцип децентрализации, который был использован при реформировании служб психического здоровья в странах Европы. В нашей стране использование данного принципа актуально в связи с наличием большого числа психиатрических больниц с числом коек более 500 в обширных по площадям регионах. Достаточно сказать, что средняя площадь территории 36 и 89 субъектов Российской Федерации составляет более 50 тыс. км2.
Принцип территориальности. Подразумевается традиционно используемое в России распределение психиатрической помощи на административной территории с определением зоны обслуживания для каждого учреждения. Разнообразие условий расселения не должно быть тормозом в осуществлении данного принципа, поскольку предусмотренное Законом о психиатрической помощи бюджетное финансирование психиатрической помощи в значительной мере облегчает переход межрайонных учреждений на муниципальный или региональный уровни.
Принцип интегрирования психиатрических служб. Одной из важнейших тенденций развития психиатрической помощи в настоящее время является ее интеграция в общее здравоохранение, уход от изоляции от общества лиц, страдающих психическими расстройствами.
Принцип преемственности, также достаточно традиционный для нашей страны, будет сохранен и в процессе предлагаемой реконструкции сети психиатрических учреждений при сохранении установившегося за последние два десятилетия равновесия между стационарными и внебольничными ее звеньями. Этот принцип будет укрепляться за счет увеличения и дифференциации полустационарных форм помощи и дальнейшей интеграции соматоневрологических и психиатрических учреждений.
Принцип дифференциации подразумевает разделение психиатрической помощи на отдельные службы, каждая из которых традиционно имеет свои специфические проблемы. Наиболее распространено в настоящее время деление учреждений и подразделений в зависимости от возраста пациентов: дети и подростки, лица трудоспособного возраста, пациенты старших возрастных групп. Доли указанных возрастных групп в России составляют 21, 58 и 21% соответственно.
Принцип оптимизации подразумевает взвешенное перераспределение в регионе приоритетов в сторону более эффективных и менее дорогостоящих форм оказания психиатрической помощи. Международный опыт показывает, что часть тех услуг, которые в настоящее время оказываются населению в условиях стационара, возможно обеспечить в полустационарном и амбулаторно-поликлинических звеньях психиатрической помощи. Усиление того или другого звена должно проводиться за счет привлечения штатных специалистов психиатрического и непсихиатрического профиля.
Приведенные нами разработки преследуют целью осуществление на практике всех перечисленных принципов и в сочетании с разработанными Московским НИИ психиатрии моделями диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств по рубрикам МКБ-10 [8] являются шагами, приближающими нас к стандартизации психиатрической помощи в соответствии со статьей 10 Закона о психиатрической помощи.