III. О показаниях к активности нельзя сказать почти ничего, что годилось бы для всех случаев; здесь лучше подходить индивидуально, когда как. Главное — экономно относиться к этому техническому средству, оно является крайней мерой, как бы элементом педагогики в анализе и не должно подменять его. Как-то я сравнил такие мероприятия со щипцами акушера, ведь и их можно применять лишь в случае крайней необходимости, а без таковой их использование считается врачебной ошибкой. Начинающим психоаналитикам лучше воздерживаться от этого как можно дольше, иначе можно толкнуть больных на неверный путь и упустить единственную возможность приобрести познания о динамике неврозов, которую можно увидеть только у больных, не подвергающихся внешнему влиянию и подчиняющихся «основному правилу».
Из многих противопоказаний к «активности» подчеркну лишь некоторые. В начале анализа технические трюки пользы не приносят. Тут важно приучить пациента к основному правилу, и этой работы для него вполне достаточно, а врач должен по возможности «оставаться в резерве», быть пассивным, чтобы не помешать спонтанно происходящему перенесению. В ходе лечения «активность» может оказаться полезной и даже неизбежной, в зависимости от обстоятельств. Но аналитику нельзя забывать, что обсуждаемый «эксперимент» — обоюдоострый меч; прежде чем аналитик решится на это, он должен убедиться, что присутствуют верные признаки устойчивого перенесения. Как мы видели, «активность» всегда работает «против шерсти», то есть против принципа удовольствия. Если перенесение слабое и лечение еще не стало для пациента потребностью (Фрейд), то он легко использует новую, тягостную для него задачу, чтобы оторваться от врача и сбежать от лечения. В этом — причина неудач «диких» психоаналитиков, которые нередко ведут себя слишком активно и тем самым отпугивают клиентов.
Иначе выглядят отношения между врачом и больным к концу анализа. Тут врачу нечего бояться, что пациент уйдет; как правило, приходится бороться с противоположным стремлением — продолжать курс до бесконечности, то есть «зацепиться» за лечение вместо возвращения к действительности. «Эндшпиль» анализа редко удается без активного вмешательства, без решения задач, которые пациент должен выполнить в дополнение к «основному правилу». В качестве таковых назову: установление сроков окончания курса лечения; подталкивание к уже явно созревшему решению, отсрочиваемому, однако, из-за сопротивления; совершение где только можно акций самопожертвования — благотворительных и т. п. После такого поступка, поначалу совершаемого больным против его воли, врач может буквально «ловить в подол» открытия и реминисценции больного, словно получая подарок на прощанье (как, например, в случае одного «инфантильного невроза», описанном Фрейдом). А нередко пациент дарит и настоящий подарок, часто маленький, но символически значимый, и делает это по собственному побуждению.
Нет таких неврозов, при которых «активность» нельзя было бы применить в том или ином виде. О навязчивых действиях и истерических фобиях я уже говорил — при них не обойтись без этой техники. Редко используют «активность» при истерической конверсии, однако мне вспоминается случай, который я лечил много лет назад и при этом сам не знал, что провожу «активную» терапию. Расскажу о нем вкратце.
Один мужчина, по виду крестьянин, обратился ко мне с жалобой на обморочные приступы. Я счел эти припадки истерическими и пригласил его к себе домой, чтобы обследовать более детально. Он рассказал мне длинную семейную историю о раздоре с отцом, зажиточным фермером, который отрекся от сына из-за того, что тот допустил мезальянс. «И мне пришлось, — рассказывал пациент, — работать на очистке каналов, в то время как...» — при этих словах он вдруг побледнел, покачнулся и упал бы, если бы я не подхватил его. Казалось, он потерял сознание; он бормотал какую-то чепуху, но я не позволил сбить себя с толку, хорошенько встряхнул его, повторил начатую им фразу и решительно потребовал, чтобы он договорил ее до конца. Тогда он сказал слабым голосом, что вынужден был работать очистителем каналов, в то время как его младший брат возделывал пашню. Он видел, как брат идет за плугом, запряженным шестеркой прекрасных волов, а после работы едет домой, обедает вместе с отцом и т. д. Он снова собрался упасть в обморок, когда рассказывал о разладе между своей женой и матерью; однако я опять заставил его досказать до конца. Одним словом, этот человек имел склонность к истерическим обморокам каждый раз, когда хотел убежать от несчастной действительности в прекрасный мир фантазии или уклониться от мучительных размышлений, И вот «активно» навязанное ему додумывание до конца истерических фантазий подействовало как панацея; он был поражен, что я смог вылечить его таким образом, «без всякой медицины». Об истерическом припадке, на который удалось активно повлиять в том же смысле, сообщила недавно Sokolnicka . Она высказала заслуживающую внимания идею, что к симптомам, которые служат «легализации» болезни, надо подходить педагогически. Воспользовавшись случаем, хотел бы упомянуть Зиммеля и его анализы травматических военных истерий, в которых продолжительность лечения существенно сократилась благодаря активному вмешательству, а также устно сообщенные мне Hollo / s в Будапеште опыты активного лечения кататоников. Детские неврозы и психические расстройства — особенно благодатное поле для применения педагогической и прочей активности. Правда, нельзя упускать из виду, что такая активность является психоаналитической только в том случае, если она не самоцель, а вспомогательное средство для глубинного исследования души.
Диктуемое внешними обстоятельствами сокращение продолжительности лечения, массовое лечение военных, лечение в поликлинике и т. п. — все это предлагает больше показаний к применению активности, чем это бывает при индивидуальном психоанализе. Правда, опираясь на свой опыт, хочу обратить внимание на две опасности. Первое — то, что в результате такого вмешательства пациент вылечивается быстро, но не полностью. Так, ободряя пациентку, страдавшую неврозом навязчивых состояний и фобией, я вскоре довел дело до того, что она стала с удовольствием разыскивать все ситуации, которых до этого со страхом избегала; из застенчивой девушки, которую повсюду сопровождала мать, она превратилась в жизнерадостную, самостоятельную даму, окруженную толпой поклонников. Но во второй фазе лечения «активной техникой» — в период отказа — у нее вообще ничего не получилось. Я отпустил ее, будучи уверен, что осуществить эту вторую фазу мы сможем при повторном анализе, когда внешние трудности вызовут у нее повторное симптомообразование на основе внутреннего конфликта, разрешенного еще не полностью. Вторая опасность «активной техники» заключается в том, что она возбуждает у больного сопротивление, в результате курс лечения затягивается.
Из специальных показаний к активному анализу назову онанизм. Его завуалированные и изменчивые формы можно последовательно разоблачить и запретить, причем нередко это приводит к тому, что пациенты впервые в жизни начинают онанировать фактически. Онанизму надо позволить, так сказать, «развернуться» и до поры до времени просто его наблюдать; бессознательное (Эдипово) «ядро» аутоэротических фантазий, пожалуй, никогда не удастся ухватить, если не было реального удовлетворения и — вслед за тем — его отмены.
При лечении импотенции тоже можно какое-то время, не вмешиваясь, праздно наблюдать попытки пациента совершить коитус, но всегда наступает момент, когда нужно хотя бы на время запретить эти попытки вылечиться самостоятельно. Пациенту следует отложить половые сношения до тех пор, пока в результате анализа настоящее либидо не заявит о себе однозначно. Понятно, что это не аксиома; наверно, бывают случаи, когда лечение доводят до конца без подобного влияния на сексуальную деятельность. Впрочем, ради более глубокого анализа полезно посоветовать пациенту отложить сексуальные сношения, даже когда его потенция восстановилась.
Широкое применение «активности» необходимо в тех случаях, которые можно назвать «анализом характера». Любой анализ принимает в расчет характер пациента, когда подготавливает его «Я» к мучительному процессу проникновения в самое себя. Но бывают пациенты, у которых преобладают не столько невротические симптомы, сколько аномальные свойства характера. Они отличаются от невротических симптомов тем, что обычно не осознаются как «болезнь»; представляют собой как бы «частичные психозы», которые вполне допускаются и даже одобряются нарциссическим «Я». Это такие аномалии «Я», изменению которых больше всего сопротивляется само «Я». Фрейд считает, что аналитическое влияние на пациента имеет предел, установленный нарциссизмом. Это качество характера «защитным валом» встает перед «воротами» к инфантильным воспоминаниям. Если не удается довести любовь, перенесенную на врача, «до точки кипения» (пользуясь выражением Фрейда), в которой тают даже самые твердые и закосневшие свойства характера, то можно применить противоположный метод: поставить перед пациентом задачи, доставляющие ему неудовольствие, с помощью «активной техники» раздразнить черты характера, которые часто лишь намечены, позволить им развернуться и довести их до абсурда. Едва ли надо говорить, что подобное раздражение может привести и к срыву анализа; но если привязанность пациента к врачу устоит перед испытанием, то наши усилия могут увенчаться успехом.