Фрейд говорил, что терапевтический успех часто оказывается препятствием для углубленного анализа; я много раз мог убедиться в этом. Когда наиболее тяжелые и назойливые симптомы невроза исчезают в результате лечения, то оставшиеся проявления болезни, до которых мы еще не добрались, могут показаться больному менее мучительными, чем продолжение анализа, нередко жесткого и требующего многочисленных лишений. А если медицина и в самом деле становится pejor morbo , то пациент (вынужденный считаться и со своими материальными возможностями) спешит прервать курс лечения и обращает свои интересы к реальной жизни, которая уже его удовлетворяет. Правда, такие «наполовину вылеченные» пациенты, как правило, еще зависят от врача благодаря связям, которые возникли при переносе; до нас доходят иногда слухи об их экзальтированных высказываниях по поводу лечения и личности врача, а при случае эти люди дают о себе знать, например, посылают почтовые открытки с видами или оказывают мелкие знаки внимания. В противоположность им пациенты, которые прервали лечение в стадии сопротивления, хранят упорное молчание. Так же и вылеченные полностью: если перенесение разрешилось, то у них нет повода проявлять интерес и заботу о своем враче; они и не делают этого.
Но бывает, что «исцеленные наполовину» спустя некоторое время заболевают снова и желают продолжить анализ. Тогда оказывается, что причинами, вызвавшими рецидивы, явились какие-то внутренние или внешние моменты, которые словно активизировали, встряхнули бессознательный материал, не подвергшийся обработке при анализе. И можно с уверенностью ожидать, что при повторном анализе разговор зайдет о тех вещах, которые в предыдущий раз играли лишь незначительную роль или прошли незамеченными.
В таких случаях меня поражало, как быстро может восстановиться прежний контакт между врачом и пациентом. Например, один пациент, который был здоров в течение четырех лет после анализа (незаконченного полностью), возобновив лечение, вспомнил все детали и подробности первого курса; еще удивительнее было то, что и в памяти врача, хотя он в этом промежутке времени вообще не общался с данным пациентом и имел дело со многими другими, сами собой всплыли самые незначительные мелочи, имеющие отношение к этому больному: история его детства, имена его родственников, сновидения и внезапные мысли вкупе с тем, как они толковались в прошлый раз, вплоть до цвета волос у тех лиц, о которых тогда говорилось. Через два часа все вошло в старую колею, как будто мы расстались на выходные дни, а не на четыре года. Когда случай излечивается легко, он мало что дает для науки; лечение же рецидива позволяет более глубоко проникнуть в те связи, которые когда-то были распознаны лишь поверхностно.
Если пациент находится вдали от родных (а они обычно являются главными реагентами невроза), приходится пренебрегать основным техническим принципом Фрейда, который гласит: не стоит щадить больного во время лечения, оберегая его от потрясений действительности. В таких случаях бывает, что у пациента, посчитавшего себя вылеченным, сразу же или спустя короткое время после возвращения на родину опять начинаются невротические симптомы и он спешит вернуться к врачу. Соприкосновение с реальностью как бы выталкивает на поверхность скрытый психический материал.
Третий повод к «дискретному анализу», вероятно, обусловлен чисто внешними обстоятельствами. Пациенты, если они очень занятые люди, или живут далеко, или ограничены во времени и средствах, лечатся только один-два месяца в году. Нельзя утверждать, что время между отдельными периодами анализа проходит для них без следа; иногда происходит остаточная внутренняя обработка того, что было осмыслено в курсе лечения. Но это незначительное преимущество теряется по сравнению с большим недостатком, а именно тем, что лечение, обычно и без того длительное, растягивается на очень долгое время. Итак, непрерывный анализ при прочих равных условиях предпочтительнее, чем дискретный.
Если анализ продолжается больше года, то курс лечения прерывается отпуском врача. Для пациентов, которые хотят продолжать курс, этот перерыв не означает истинного разрыва. Первый же сеанс после отпуска является продолжением того же аналитического диалога, который был прерван расставанием.
На IV Интернациональном психоаналитическом конгрессе в Мюнхене выявилось множество мнений среди участников и обнаружились ранее скрытые разногласия. В числе прочих сделал свой доклад и доктор Bjerre (Стокгольм). В этом докладе он, не без сходства с «цюрихцами», предложил комбинировать психоаналитическую терапию с врачебным и этическим воспитанием пациента. Поскольку Bjerre категорично выступил против некоторых моих высказываний по этой теме, я счел нужным защищаться и подчеркнул, что психоаналитическая терапия должна исчерпываться методическим разъяснением и преодолением внутренних сопротивлений пациента и способна достичь истинных успехов и без какого-то другого вмешательства. В особенности я предостерегал против того, чтобы смешивать психоанализ с суггестией.
В одном из номеров нашего интернационального журнала по психоанализу ( Bd . IV , S . 39, 48) обнаруживаются два противоречащих друг другу высказывания по этому вопросу. В яркой и острой форме критикуя взгляды Жане, Джонс среди прочего говорит следующее: «Никогда не давайте советов пациенту, а тем более не советуйте ему предпринимать половое сношение». И напротив, в сообщении Задгера описывается поведение пациента после того, как он «вследствие совета врача впервые имел половое сношение».
Я полагаю, что важностью этой проблемы оправдывается необходимость вновь поднять вопрос: имеет ли право аналитик давать пациенту советы.
Если судить по тому, что я говорил об этом в Мюнхене, то сложится впечатление, что я безусловно поддерживаю правоту Джонса и должен отвергать методы Задгера. Однако я не буду делать этого, а высказывание Джонса считаю преувеличением.
В некоторых случаях истерии страха и истерической импотенции я наблюдал, что вплоть до какого-то момента анализ протекал гладко; пациенты вроде абсолютно все понимали, тем не менее терапевтический успех все не наступал, да и внезапные мысли начинали с некоторой монотонностью повторяться, как будто пациентам уже нечего было сказать, их бессознательное словно исчерпало себя. Если бы это было так, то это противоречило бы психоаналитической теории о бессознательных источниках невроза.
И тут мне помог устный совет профессора Фрейда. Он сказал мне, что больных истерией страха через какое-то время необходимо призывать к тому, чтобы они отказались от своей фобической установки и испытали именно то, чего боятся больше всего. Как перед самим собой, так и перед пациентом врач может оправдать такие советы тем, что всякая подобная попытка высвечивает свежий психоаналитический материал, которого до этого еще не пришлось коснуться, а раскопать этот материал без такой встряски, может быть, вообще не удалось бы.
Я последовал указанию учителя, и результат превзошел все ожидания. Исцеление многих пациентов действительно происходило толчками, и каждое улучшение наступало благодаря таким «перетасовкам».
Противники психоанализа, возможно, упрекнут нас — мол, это ведь не что иное, как замаскированная форма суггестии или лечение путем прививания навыков. Но я отвечу: si duo faciunt idem non est idem (если двое молчат, то это не одно и то же).
Во-первых, мы никогда не обещаем пациенту, что он выздоровеет сразу после такой попытки; наоборот, мы подготавливаем его к тому, что его субъективное состояние сначала может ухудшиться. Мы только говорим ему — и это наше право, — что попытка в конечном счете окажется выгодной для лечения.