Двоякого рода обстоятельства заставляют психоаналитика вмешиваться в жизнь пациента. Во-первых, когда он убеждается, что жизненные интересы больного на самом деле безотлагательно толкают к какому-то решению, которое пациент в одиночку принять не способен; в этом случае, однако, врач должен осознавать, что он тут не более чем психоаналитик и что факт его вмешательства может повлечь за собой трудности при лечении, например, усиление отношений «переноса», в данный момент нежелательное. Во-вторых, аналитик может и должен время от времени заниматься «активной терапией», когда хочет, чтобы пациент преодолел свою неспособность, свой страх решать что бы то ни было. Врач может рассчитывать, что в результате изменений в распределении аффектов откроется доступ к недосягаемому до этого бессознательному материалу.
III . «Например» в анализе
Если пациент произносит какую-нибудь банальность, будь то речевой оборот или абстрактное утверждение, всегда следует спросить его, что конкретно приходит ему в голову в связи с этой банальностью. Этот вопрос стал для меня таким привычным, что я задаю его почти автоматически, как только пациент начинает изъясняться слишком общими фразами. Тенденция переходить от общего к частному, все более конкретному, как раз и характеризует психоанализ вообще; она приводит к реконструкции истории жизни пациента, к заполнению пробелов в его памяти (устранению невротической амнезии). Не следует поддерживать склонность пациентов к генерализации и раньше времени сводить то, что мы наблюдаем у них, к какому-то общему тезису. При правильном проведении психоанализа для моральных или философских общих фраз остается мало места; психоанализ — это непрерывная последовательность конкретных определений.
Одна молодая пациентка своим сновидением дала подтверждение тому, что «например» действительно является хорошим техническим средством, чтобы подводить анализ от далекого и несущественного к тому, что близко и важно.
Ей приснилось следующее: «У меня болят зубы и распухла щека; я знаю, что, наверное, будет хорошо, если господин X . (ее предполагаемый жених) потрет это место; но я должна получить согласие на это у одной дамы. Она дает мне свое согласие, и господин X . потирает рукой мою щеку; тут у меня выскакивает зуб, который словно бы только что вырос, раньше его не было, но именно он-то и был причиной боли».
Второй отрывок сновидения: «Моя мать расспрашивает меня о том, как же все происходит при психоанализе. Я говорю ей: "Ложишься и говоришь все, что приходит в голову". "Что же все-таки говорят?" — спрашивает мать. "Да абсолютно все, все без исключения, что взбредет на ум". "Но что взбредает на ум?" — спрашивает она. "Все, какие только могут быть, мысли, даже самые невероятные". — "Ну что же, например?" — "Например, что приснилось, будто врач тебя поцеловал и..." — это предложение осталось незаконченным, и я проснулась».
Я не останавливаюсь на деталях толкования и хочу лишь отметить, что в данном случае речь идет о сновидении, второй отрывок которого толкует первую его часть. Мать, которая, очевидно, занимает здесь место аналитика, не довольствуется общими фразами, которыми сновидица старается выпутаться из затруднительного положения, и не успокаивается, пока на вопрос, что, например, дочери приходит в голову, не добивается единственно верного, сексуального, толкования сновидения.
То, что я утверждал в работе об «анализе сравнений», а именно: за якобы вскользь высказанным сравнением всегда скрывается как раз таки самый важный материал, — имеет силу и для тех внезапных мыслей, которые пациенты высказывают в ответ на вопрос: «Что, например?»
IV . Овладение «контрпереносом»
На долю психоанализа, кажется, выпала задача разрушать всякую мистику, и благодаря этому удалось вскрыть простую, если не сказать — наивную, закономерность, которая лежит в основе сложнейшей врачебной дипломатии. Психоанализ установил, что перенесение на врача есть действенный момент при любом врачебном внушении и что это перенесение в конечном итоге воспроизводит инфантильно-эротическое отношение к родителям — милосердной матери или суровому отцу. Будет ли пациент доступен суггестии того или иного рода и в какой степени — это зависит только от его жизненной судьбы или от психической конституции.
Нервнобольные подобны детям и хотят, чтобы с ними обращались как с детьми. Талантливые врачи всегда чувствовали это интуитивно, по крайней мере лечили они так, как если бы знали об этом. Обширная практика какого-нибудь «грубого» или, наоборот, «любезного» врача объясняется именно этим.
Однако психоаналитик не имеет права отдаться влечению сердца: быть мягким и сострадательным или, напротив, грубым и жестким и выжидать, пока душа больного приспособится к характеру врача; аналитик должен понимать, что участие следует дозировать, потому что если врач отдается своим аффектам и находится во власти каких бы то ни было страстей, это создает неблагоприятную почву для восприятия и правильной обработки аналитических данных. Но врач — человек и, как всякий человек, подвержен настроениям, симпатиям и антипатиям, инстинктивным приступам, более того, без такой непосредственной восприимчивости он не смог бы понять борьбу, происходящую в душе пациента. Во время проведения анализа врачу беспрестанно приходится совершать двойную работу: с одной стороны — наблюдать за пациентом, осмыслять рассказанное им, конструировать его бессознательное из его сообщений и манеры себя вести; с другой стороны, врач вынужден непрерывно контролировать собственную установку по отношению к больному и, если необходимо, выправлять ее — преодолевать «контрперенос» (Фрейд).
Предварительным условием самоконтроля является прохождение анализа самим врачом; но и после этого врач не настолько независим от свойств своего характера и сиюминутных колебаний настроения, чтобы контроль за контрпереносом можно было считать излишним.
О способе, которым можно контролировать контрперенос, трудно сказать что-то общее, слишком много здесь разнообразных возможностей. Лучше всего привести примеры из опыта.
В начале аналитической врачебной деятельности мало кто догадывается об опасности, угрожающей с этой стороны. Начинающий психоаналитик пребывает в радостном настроении, в которое приводит первое знакомство с бессознательным. Энтузиазм врача переносится на пациента, и этой своей блаженной самоуверенности психоаналитик обязан многими неожиданными исцелениями. Его первые успехи лишь в малой степени являются аналитическими, по большей части они — суггестивные, другими словами — это успешные перенесения. В приподнятом настроении «медового месяца» психоаналитику далеко, как до небес, до того, чтобы хоть как-то принимать во внимание контрперенос, не говоря уже о том, чтобы овладеть им. Он подпадает под власть аффектов, которые возбуждаются отношениями врач — пациент. Он может растрогаться от горестных переживаний, а пожалуй, и от фантазий пациентов, возмущается всеми, кто недоброжелателен к ним и причиняет им зло. Одним словом, он близко к сердцу принимает все их интересы, а потом удивляется, когда тот или иной пациент вдруг выступает с какими-то страстными интимными требованиями. Но ведь, возможно, именно наше участие и пробудило в нем напрасные надежды. Женщины заявляют врачу, что должны выйти замуж, мужчины — что врач должен поддерживать их. И как первые, так и вторые истолковывают все высказывания врача как аргументы для оправдания своих притязаний. Конечно, эти трудности в анализе легко обойти; можно сослаться на их природу — перенесение — и использовать как материал для дальнейшей работы. При применении неаналитической терапии или доморощенного психоанализа дело доходит до судебных исков против врача. При подобных обвинениях пациенты разоблачают бессознательное врача. Восторженный врач, который в своем порыве исцелять и просвещать хочет «пленить» пациента, упускает из виду малые и большие признаки своей бессознательной привязанности к нему (или к ней); пациенты же обычно замечают эти признаки слишком хорошо и абсолютно правильно выявляют лежащую в их основе тенденцию, не подозревая, что она не была осознана самим врачом. И получается, что при таких разбирательствах обе стороны одинаково правы. Врач может присягнуть, что он — в сознательном — не имел никакого другого намерения, кроме исцеления больного; однако прав и пациент — потому что бессознательно врач сделался покровителем или рыцарем своего клиента и дал ему понять это различными словами и действиями.
Психоаналитическая беседа защищает нас от таких несуразностей; и все-таки бывает, что недостаточное принятие в расчет контрпереноса вводит больного в состояние необратимое, и он использует это как повод, чтобы прервать курс лечения. Нужно примириться с тем, что каждое вновь усвоенное правило техники психоанализа стоит врачу хотя бы одного пациента. Но когда психоаналитик научился распознавать симптомы контрпереноса, когда он начал контролировать в своей речи, поведении, чувствах все, что могло бы стать поводом для осложнений, ему угрожает опасность впасть в другую крайность — стать слишком черствым по отношению к пациенту. А это может задержать или сделать вообще невозможным перенос — первейшее условие успешного психоанализа. Эту вторую фазу можно охарактеризовать как фазу сопротивления врача против контрпереноса. Слишком сильную робость врача в этом отношении нельзя считать правильной установкой, и лишь после преодоления этой стадии может быть достигнута третья фаза, а именно — стадия овладения контрпереносом. Если она достигнута, у врача появляется уверенность, что включился «внутренний сторож», который тотчас же подаст знак, когда чувства к пациенту угрожают перейти определенные границы. В этом случае врач сможет уже позволить себе «плыть по течению» в процессе лечения, а этого и требует психоанализ. Итак, аналитическая терапия ставит перед врачом задачи, которые с виду противоречат друг другу. С одной стороны, она требует свободной игры ассоциаций и фантазий и предоставления свободы действий собственному бессознательному; ведь благодаря Фрейду мы знаем, что только таким образом можно интуитивно ухватить и понять проявления бессознательного у пациента, скрытые в речи и жестах — то есть в том, что мы имеем возможность видеть. С другой стороны, врач должен логически проверять и осмыслять материал, поставляемый им самим и пациентом, и руководствоваться в своих действиях и заявлениях исключительно результатами этой мыслительной работы. Со временем можно научиться прерывать свой «свободный ход», автоматически улавливая знаки, подаваемые предсознанием, и в нужный момент включать критическую установку. Эта постоянная осцилляция между свободной игрой фантазии и критической самопроверкой предполагает, однако, у врача свободу и расторможенность в перераспределении психической энергии — качества, которые едва ли требуются где-нибудь в такой степени, как в психоанализе.