«Одна девушка склоняет голову на плечо, чтобы утишить боль, причина которой — абсцесс зуба. Это движение обусловлено конкретной причиной, это намеренная, обдуманная мышечная реакция, которая, вне всякого сомнения, осуществляется при участии коры головного мозга. Прижимая щеку к плечу и таким образом согревая ее, больная действительно хочет успокоить боль. Но абсцесс продолжается, жест повторяется все менее намеренно и все более — по привычке и наконец становится автоматическим. Однако этот жест все еще имеет конкретную причину и цель. И до некоторого момента в нем нет ничего аномального. Наконец абсцесс вылечен, боль прошла. И все-таки девушка то и дело на мгновение склоняет голову к плечу. Что же теперь является причиной этого движения? В чем его цель? Ни того, ни другого больше нет. Этот изначально намеренный, координированный, систематический процесс повторяется теперь автоматически, без причины и цели. Этот процесс и есть тик». Конечно, в этом объяснении можно найти недостатки. Ведь авторы ничего не знают о «психическом бессознательном», они полагают, что тики — в противоположность сознательному волевому действию — возникают без участия души, и поскольку от их внимания ускользают возможность психической фиксации воспоминания о травме и тенденция к ее воспроизведению, идущая из бессознательного, — они считают тик бессмысленным и бесцельным.
Психоаналитику же сразу бросается в глаза аналогия возникновения этого тика с возникновением какого-то конверсионно-истерического симптома в смысле Брейера и Фрейда. И то, и другое — результат возвращения к возможно уже забытой травме, по той причине, что вызванный ею аффект не разрядился полностью при самой травме; однако между этими двумя состояниями имеются и весьма существенные различия. При истерии телесный симптом служит лишь символом какого-то душевного потрясения; аффект этого потрясения был когда-то подавлен, а воспоминание о нем вытеснено. При истинном тике травмой является органическое повреждение, но и такая травма в неменьшей степени, чем душевный конфликт, способна оставлять о себе патогенные воспоминания. (Относительная независимость тиков от актуальных патологических изменений и их зависимость от воспоминаний говорят в пользу того, что «стойкое изменение» после травмы сохраняется не на периферии, не в самом органе, а в психической репрезентации этого органа.) Истерия является «неврозом перенесения», при котором либидинозное отношение к объекту (к личности) было вытеснено, а потом вернулось в симптоме конверсии, как бы аутоэротически символизировавшись в собственном теле. При тике, напротив, создается впечатление, что позади симптома вообще не скрывается никакого объектного отношения; здесь патогенно воздействует воспоминание об органической травме как таковой.
Наличие этой разницы заставляет нас несколько усложнить выдвинутую Фрейдом схему строения «психической системы». Все психическое включается в простые рефлекторные дуги в форме бессознательной, предсознательной и сознательной систем воспоминаний ( Er .- Systeme ) между афферентным (сенситивным) и эфферентным (моторным) окончаниями рефлекторной дуги. Фрейд предполагает множественность таких систем воспоминаний, которые ориентированы по принципам общности времени, содержания, формы или аффекта. Мне хотелось бы добавить к этому предположение о существовании особой системы воспоминаний, которую следовало бы назвать «системой "Я" - воспоминаний» и на долю которой, видимо, выпадает задача постоянно регистрировать физические и душевные процессы, происходящие в самом «Я». При конституциональном нарциссизме эта система будет более развитой, чем у нормальных людей, способных к объектной любви. Неожиданная травма может иметь следствием фиксацию воспоминания об определенном положении собственного тела, занятом непосредственно при травме, и эта фиксация может быть столь глубокой, что провоцирует постоянную (или в виде пароксизмов) репродукцию того же положения тела. Именно это и наблюдается при тике, как и при травматическом неврозе. Повышенную склонность больных тиком к самонаблюдению, чрезмерное их прислушивание к собственным внутренним ощущениям соматического и психического характера подчеркивают также Майге и Файндель. (Психические различия между истериком и нарциссистом, когда они говорят об одном и том же, хорошо иллюстрирует анекдот о двух медсестрах, которые посменно дежурили ночью у одного и того же больного. Наутро одна из них сообщила врачу, что больной всю ночь плохо спал, был неспокоен, много раз просил пить и т. д. Другая встретила врача словами: «Господин доктор, какая ужасная сегодня у меня была ночь!») «Система "Я" - воспоминаний», точно так же, как и система воспоминаний о вещах, отчасти принадлежит бессознательному, отчасти проникает в предсознание ( Vbw ) или сознание ( Bw ). Чтобы объяснить симптомообразование при тике, нужно, по-видимому, предположить наличие конфликта внутри «Я» (между ядром «Я» и нарциссизмом), а также какой-то процесс, аналогичный вытеснению. (Нам известны конфликты между «Я» и либидо, конфликты внутри «Я» и конфликты внутри либидо.)
Травматические неврозы, симптомы которых мы склонны трактовать как смесь нарциссических и конверсинно-истерических явлений и сущность которых Фрейд и я видим в аффекте страха — преодоленном не полностью, подавленном и продолжающем вызывать «остаточную реакцию», по всем своим признакам сходны с «патоневротическими тиками». Но я хотел бы подчеркнуть особо, как одно идет навстречу другому. Наблюдатели, имевшие дело с военными неврозами, отмечают, что неврозы почти всегда наступают после каких-то потрясений и без сильных телесных повреждений (ранений). Если же произошло ранение, то оно создает «отвод», возможность разрядки для аффекта страха. В психическом отношении ранение — более благоприятный случай распределения либидо в организме. Этот факт привел Фрейда к гипотезе, что тяжелое телесное повреждение (например, перелом кости) может повлечь за собой снятие симптомов травматического невроза. Для сравнения приведу историю болезни. «У молодого человека М., который страдал тиком лица и головы, эти тики прекратились, когда он сломал себе голень, прекратились на время, пока нога была в гипсе». Авторы полагают, что это явление можно приписать отвлечению внимания; мы же подозреваем, что это еще и результат отвлечения либидо. Тот факт, что тики могут снижаться при «важных сделках», когда «занимаешься тем, что очень сильно интересует», допускает и то и другое объяснение.
То, что тики прекращаются во время сна, понятно: нарциссическое желание спать побеждает все остальные желания, и системы организма полностью свободны от «либидинозной оккупации»; но это, однако, не решает вопроса о том, являются ли тики психогенными или соматогенными. Сопутствующие органические болезни, беременность и роды способствуют повышению тиков; и это наверняка говорит в пользу их нарциссического генезиса.
III
Теперь я хочу подвергнуть более обстоятельному разбору главные проявления тиков: моторный симптом и различного рода диспраксии (эхолалия, копролалия, болезненная страсть к имитации), опираясь на собственные наблюдения, а также на данные Майге и Файнделя.
Эти авторы предпочитают применять термин «тик» только к таким состояниям, при которых можно выделить два существенных элемента: психический и моторный (психомоторный). Против такого применения понятия «тик» ничего нельзя возразить, но мы полагаем, что, если не ограничиваться только типичными состояниями, а причислять к этой болезни и чисто психические, сенситивные нарушения при условии их со ответствия типичным случаям, то это будет способствовать лучшему пониманию картины болезни. Мы уже упоминали, что сенситивные травмы имеют значение в качестве мотивов для «тикоподобных» вздрагиваний и действий; однако необходимо добиться ясности в понимании природы этого явления. Сошлюсь на работу Фрейда о «вытеснении» ( Ges . Schr ., Bd . V ), где он заключает: «Когда какое-то внешнее раздражение, непосредственно воздействуя и разрушая какой-нибудь орган, проникает внутрь, то создается новый источник устойчивого возбуждения и все увеличивающегося напряжения... и этот источник приобретает большое сходство с инстинктом. Именно тогда мы и ощущаем боль».
То, что здесь сказано об актуальной боли, следует распространить, когда речь идет о тиках, на воспоминания о боли. Это значит, что у сверхчувствительных лиц (с нарциссической конституцией) при повреждении частей тела, сильно оккупированных либидо (эрогенных зон), или при каких-то других, еще не известных нам условиях, в «системе "Я" - воспоминаний» (или в системе «воспоминаний органов») образуется своего рода «депо» инстинктивного раздражения, откуда даже после исчезновения последствий внешнего повреждения источается неприятное возбуждение. И появляется особый способ избавиться от этого возбуждения: позволить ему «схлынуть» непосредственно в двигательную активность. То, какие именно мышцы при этом задействуются и какие конкретно движения будут выполняться, конечно, зависит не от случайности. Если взять за образец всех видов тика случаи «патоневротических» тиков как особенно показательные, то можно с уверенностью сказать, что больной тиком всегда выполняет именно те движения (или их символические рудименты), которые в свое время, когда внешнее повреждение было актуально, как раз были направлены на то, чтобы отразить страдание или унять боль. При этом виде тиков мы наблюдаем своего рода новый инстинкт как бы in statu nascendi (в момент рождения), и таким образом подтверждается то, чему научил нас Фрейд о возникновении инстинктов вообще. Согласно Фрейду, всякий инстинкт есть передаваемая по наследству «организованная» реакция приспособления к какому-то внешнему нарушению, и эта реакция потом уже вводится в действие изнутри, даже при отсутствии внешнего повода или в ответ на самый незначительный сигнал, полученный из внешнего мира.