Мы знаем, конечно, что при известных обстоятельствах застрявшие между зубами остатки пищи могут действовать разрушительно; однако для столь тщательного и неотложного очищения всех тридцати двух зубов требуется более основательная причина. Мне вспомнилось объяснение возникновения патоневрозов, «патологического нарциссизма» — объяснение, которое я сам когда-то дал при одном анализе. Я приводил три условия, при которых может наступить фиксирование либидо на отдельных органах: 1) опасность для жизни или угроза травмы; 2) повреждение какой-то уже «захваченной» либидо части тела (какой-то эрогенной зоны); 3) конституциональный нарциссизм, когда малейшее повреждение любой части тела поражает «Я» в целом. Это последнее условие очень хорошо подходило к гипотезе о том, что сверхчувствительность больных тиком, их неспособность переносить сенситивные раздражения не обороняясь является мотивом моторных проявлений, тиков и стереотипий. Однако гиперестезия, которая может быть локализованной или генерализованной, сама по себе есть только выражение нарциссизма, то есть сильного привязывания либидо к собственной персоне, к своему телу или какой-то его части, что можно назвать «органическим застоем либидо». В этом смысле правомерно мнение Фрейда об «органической» природе тиков, даже если остается открытым вопрос, привязано ли либидо к самим органам или к их репрезентации в психическом аппарате.
После того как аналитики обратили внимание на органически-нарциссическую природу тиков, я вспомнил несколько тяжелых случаев, которые, по предложению Жиля де ля Туретта, принято называть « maladie des tics » («болезнь тика»).
Эти прогрессирующие, постепенно поражающие все тело подергивания мышц впоследствии комбинируются с эхолалией и копролалией и могут перейти в Demenz . Частое сочетание тиков с каким-нибудь нарциссическим психозом наверняка не противоречит гипотезе о том, что моторные проявления менее тяжелых случаев болезни «подергивания», не вырождающиеся в Demenz , обязаны своим возникновением нарциссической фиксации. Последний тяжелый случай тика, с которым я столкнулся, относится к молодому человеку, который по причине своей сверхчувствительности был совершенно не способен к какой бы то ни было деятельности; в конце концов он застрелился после какого-то случая, когда, как он вообразил, была задета его честь.
В большинстве учебников по психиатрии тик описывается как «симптом дегенерации», признак психопатической конституции, нередко проявляющийся очень назойливо. Известно, что тиком страдает довольно большое число параноиков и шизофреников. Все это укрепляет подозрение, что психозы и заболевание тиком имеют общий корень. Еще более крепкую опору эта гипотеза получила, когда я обратился к психиатрическим и особенно психоаналитическим опытам с больными, страдающими кататонией, и сравнил их симптомы с основными симптомами «болезни тика».
Склонность к эхолалии и эхопраксии, стереотипиям и гримасничанью, к манерности в равной степени характерна для обоих состояний. Психоанализ кататоников уже довольно давно заставил меня подозревать в их странных поступках и позах оборонительную борьбу против локального (органического) «застоя либидо». Так, один очень интеллигентный кататоник, обладающий ярко выраженной способностью к самонаблюдению, сказал мне, что вынужден все снова и снова выполнять определенные гимнастические упражнения, «чтобы подавить эрекцию кишечника». У другого больного временами наступала одеревенелость той или другой конечности, связанная с ощущением, что конечность колоссально удлинилась, и я истолковал это как «переброшенную эрекцию», другими словами — как накопление либидо, ненормально локализованного в конечности. Федерн понимал симптомы кататонии как «нарниссическое упоение». Все эти данные хорошо вписываются в гипотезу общей конституциональной основы тиков и кататонии, откуда проистекает и общность их симптоматики. Есть искушение провести аналогию между главным симптомом кататонии — негативизмом и одеревенелостью — и безотлагательной потребностью защищаться против любого внешнего раздражения с помощью подрагиваний, как это бывает при тике, а также предположить, что, если при « maladie de Gilles de la Tourette » тик превращается в кататонию, это обусловлено тем, что защитная иннервация, вначале частичная и проявляющаяся при тике в виде пароксизмов, «увековечивается» и генерализируется. Таким образом, тоническое оцепенение возникает как бы в результате суммирования бесчисленных клонических защитных конвульсий, а значит, кататония — есть только возросшая катаклония (то есть тик).
Нельзя оставить без внимания тот факт, что тики нередко начинаются в результате органических заболеваний или физических травм, конкретно, in loco morbi (в месте, пораженном болезнью). Например, спазм века после заживления блефарита или конъюнктивита, тик носа после катаров, специфические движения конечностей после болезненных воспалений. Я не мог не связать это обстоятельство с теорией о том, что в месте патологического изменения на теле (или в репрезентирующем участке в психике) обычно происходит патоневротическое повышение либидо. Напрашивается вывод, что гиперестезия больных тиком — лишь локальная, и объясняется она «травматическим» перебрасыванием либидо, а моторные проявления тика служат оборонительными реакциями против раздражения в данных участках тела.
В подтверждение гипотезы, что тик как-то связан с нарциссизмом, я приведу данные об успешном терапевтическом лечении тиков, которого можно достигнуть благодаря особым упражнениям. Это систематические упражнения для иннервации, с форсированной остановкой подрагивающих частей тела; успех при этом достигается скорее, если пациент во время выполнения упражнений контролирует себя, глядя в зеркало. Некоторые авторы объясняют это тем, что зрительный контроль облегчает необходимое для упражнений экономное распределение либидо, нужного для иннервации торможения. Но мне кажется, что, помимо этого, тенденция к быстрейшему исцелению возрастает благодаря тому, что наблюдение в зеркале своего искаженного лица и уродливых жестов воздействует на нарциссистов отпугивающим образом.
II
Я полностью осознаю слабость приводимых мною доказательств. Свою гипотезу, довольно умозрительную, вылепленную на основе довольно скудных наблюдений, так сказать для собственного употребления, я бы даже не стал опубликовывать, не получи я некоторого подкрепления с неожиданной стороны, что существенно повысило ее убедительность. Я прочел одну поучительную и содержательную книгу о тике, в которой обработана вся литература по данному предмету. Эта книга — « Тик, его сущность и лечение» д-ра Генри Майге и д-ра Е. Файнделя (перевод с французского д-ра О. Гиезе, Лейпциг-Вена, 1903); на этот труд я и буду ссылаться в ходе дальнейших рассуждений.
Врач, посвятивший себя психоаналитической практике, редко имеет случай наблюдать некоторые виды нервных расстройств, например, «органические» неврозы (такие как «базедова болезнь»), требующие лечения лекарственными препаратами, психозы, которые лечат в специальных заведениях, а также многие виды «общей нервозности», которые мы не подвергаем обстоятельному анализу из-за их незначительности.
Когда приходится говорить об этих случаях, мы ограничиваемся наблюдениями и литературными публикациями других исследователей. Подобные публикации не кажутся столь же надежными, как собственные наблюдения, но они имеют то преимущество, что позволяют избежать упрека в пристрастности и предубежденности, а также подозрения по поводу внушения и внушаемости. Майге и Файнделю вряд ли было что-либо известно о катарсисе Брейера-Фрейда; во всяком случае, эти имена отсутствуют в именном указателе их книги. И хотя в одном месте упоминаются «Этюды об истерии», но, по-видимому, это только вставка переводчика, который полагал, «что обязан упомянуть некоторых немецких исследователей, не принятых во внимание французскими авторами». Кроме того, перевод относится к раннему периоду развития психоанализа (1903 г.), поэтому сам факт соответствия его содержания новейшим данным психоанализа уже говорит сам за себя и, можно считать, удовлетворяет научному критерию объективности.
Я позволю себе привести вкратце классическое описание тиков. «Безболезненный тик — это моментальные, мгновенные подергивания или вздрагивания, в которых в основном участвует небольшое количество мышц, обычно это мышцы лица, но могут быть и мышцы шеи, туловища, конечностей... У кого-то — моргание, подрагивания щек, крыльев носа, губ, напоминающие гримасы; у кого-то— кивание головой, внезапный, часто повторяющийся поворот шеи, у кого-то — подергивание плечами, судорожное сокращение мышц живота или диафрагмы; короче говоря, тик — это бесконечная череда причудливых движений, которые не поддаются описанию. В некоторых случаях тики сопровождаются вскриком, громким возгласом и т. п. Этой характерной, гортанной или диафрагмальной хореей тик иногда и исчерпывается. Еще бывает своеобразная потребность повторять одно и то же слово или восклицание; у больного иногда вырывается слово, от произнесения которого он охотно воздержался бы».