Как показано выше, невротическое симптомообразование вредит ребенку в двух отношениях, с одной стороны, посредством ограничения его достижений Я. В соответствии с этим терапевтическая задача детского анализа двойственна. Толко-вательная работа, которая направлена то на защиту, то на защищаемое, приносит попеременно облегчение, с одной стороны, запуганному Я, с другой стороны, недостаточно удовлетворенным и лишенным своего отвода инстинктивным побуждениям. Мы ожидаем наконец от анализа невротических детей удовлетворения, обогащения и ненарушенного дальнейшего развития их личности.
14 А. Фрейд
418 Раздел VI. Техника детского психоанализа
Терапевтические мероприятия при нарушениях у невротических натур
Чем дальше удаляемся мы от обусловленных конфликтами нарушений (1-4 диагностические категории), тем больше отличаются детали лечебного процесса даже там, где методы детского анализа еще применимы и достигают значительных улучшения.
Терапевтическио элементы в психоаналитическом методе
Особенностями аналитических методов, на которые прежде всего возлагают свои надежды аналитики, являются толкование сопротивления и переноса, расширение сознания за счет бессознательных частей ОНО, Я и сверх-Я и вытекающее из этого расширение господства Я над другими частями личности. Наряду с этими важнейшими элементами существует далее, как повсеместно признано, целый ряд других особенностей, которые более или менее преднамеренно или непреднамеренно проявляются попутно. В детском анализе большую роль играет занятие с предсознательным содержанием. Если аналитик воплощает его в слове и проводит полностью в сознание, он уменьшает тем самым страхи, которые вызываются посредством каждого прямого толкования бессознательного. Суггестивные. (внушающие) элементы нельзя целиком исключить из анализа, особенно из детского. В глазах ребенка аналитик в качестве взрослого постоянно является авторитетной фигурой. Так называемые воспитательные эффекты детского анализа нужно относить на этот счет. Пока дети воспринимают аналитика как действительно новый объект (а не как объект переноса), они используют эмоциональное отношение к нему не для разъяснения прошлого, а для коррекции и компенсации разочарований в объектах любви из предшествующих времен. В детском анализе успокоение страха (вместо его анализа) также более или менее неминуемо. Уже одно лишь присутствие надежного взрослого действует успокаивающе на инфантильные состояния страха, абсолютно несмотря на дружественное участие,
Пути и возможности терапии 419
проявляемое аналитиком, на отсутствие упреков и критики в аналитической ситуации и т. д.
Аналитик, который хочет проводить настоящую обработку, делает все, чтобы отделить последние, неаналитические средства от участия в анализе. Он должен, однако, осознавать, что его усилия не всегда успешны. Как бы прочно ни лежали в его руках выбор метода обработки и его осуществление, природа процесса излечения в конце концов зависит не от него, а от индивидуальной природы, личности и специфической формы болезни пациента.
Ференци цитирует (1909) высказывание Фрейда, которое сводится к тому, что невротики постоянно сами себя обрабатывают посредством переносов, всегда, когда аналитик хочет осуществить свою обработку. В другом месте (отчасти по устному сообщению) Фрейд излагает похожие положения, как например: что пациенты попадают в анализ не на основании усилий аналитика, а сами цепляются за аналитическую ситуацию на основании своих индивидуальных форм болезни: истерик посредством переноса своих страстных побуждений любви и ненависти, которые он хочет удовлетворить на аналитике; навязчивый невротик посредством проекции своих желаний всемогущества над аналитиком, в фантастическом осуществлении которых он затем участвует при переносе; мазохист ради страданий, которые он извлекает из анализа; садист, чтобы проявить во всей полноте мучения персоны аналитика; одержимый страстью, поскольку он замещает персоной аналитика цель своей страсти (алкоголь, наркотики), и т. д.
Сходным образом К. Р. Айслер (1950) пишет в связи с патологией Я, что каждый отдельный пациент исходя из своей индивидуальной патологи навязывает аналитику изменения технического действия и что исходя из вида этих изменений (параметров) можно сделать выводы о характере нарушения Я пациента.
Высказывания обоих авторов можно применить с определенными поправками к детскому анализу. В качестве р-налитиков мы открываем находящемуся в обработке ребенку доступ ко всем содержащимся в методе терапевтическим элементам. Далее мы открываем, что даже там, где наша техника не изменяется,
420 Раздел VI. Техника детского психоанализа
процесс излечения в ребенке идет самыми различными путями, т. с. что те терапевтические элементы оказываются самыми эффективным]!, которые лучше всего соответствуют специфи-
ческш"! форме болезни ребенка.
Ch ношения между формой болезни,
терапевтическим средством и лечебным процессом
Наши диагностические категории, которые стремятся создать новын порядок в психопатологии детства (см. гл. IV), одновременно ведут также к новому пониманию в области теории и техники лечебного процесса в детском анализе. Как показывают следующие рассуждения, каждое отдельное нарушение имеет сиос характерное влияние не только на цель обработки, но также на эффективность ее средств и на природу лечебного процесса.
Как показано выше, терапевтический процесс бесспорнее всего при различных предварительных ступенях инфантильных неврозов и при самих инфантильных неврозах (1-3 диагностические категории). Здесь аналитические средства представлены в собственном смысле слова, как запускающий процесс изменений и улучшений. Пока аналитик соответственно выполняет свою роль, ни внушение, ни коррекция старых эмоциональных отношений, ни поверхностное успокоение страха не играют достойной внимания роли. Ребенок может обратиться к ним, если он находится в неповиновении и делает все )зозможное, чтобы избежать настоящего анализа, т. е. понимания своего собственного конфликта. Однако аналитик может быть убежден, что действительные изменения могут быть вызваны не этими основаниями. Детские терапевты и воспнтателн-консультаты осуществляют, таким образом, при различных детских психотерапиях не изменения во взаимоотношениях между ОНО, Я и сверх-Я, а лишь изменения в симптоматологии или в поведении ребенка, т. е. улучшения, основывающиеся на совершенно других и более поверхностных процессах, оставляющих незатронутыми сами неврозы.
Пути и возможности терапии 42 1
Совершенно другие отношения при не невротических нарушениях (5-я диагностическая категория). Здесь на передний план выступают вторичные терапевтические средства, отдельно или в соединении друг с другом, в то время как толкование бессознательного, материала переноса или сопротивления, даже где нет сомнения в его правильности, или остается неэффективным, или в некоторых случаях имеет даже неожиданные последствия.
Ухудшения, как следствие толкования, можно наблюдать, например, при пограничных случаях инфантильного психоза. У таких детей обычно наблюдается пышная жизнь фантазий. Результаты силы их воображения проявляются не в таких искажениях, как сознательные фантазии невротических детей;
они легко доступны аналитику, легко понятны и дают надежные сведения о страхах и о содержании ОНО, которые преследуют ребенка. Если, однако, эти фантазии будут истолкованы таким же образом, как у невротика, не последует такого же заметного снижения страха и внутреннего напряжения. Напротив, к разочарованию аналитика, ребенок использует само толкование в смысле своей патологии. Он воспринимает дословный текст и делает сказанное аналитиком основанием для все более расширяющейся (и вызывающей все больший страх) деятельности фантазии. Чем корректнее ведет себя аналитик в смысле аналитической техники, тем неожиданнее ведет себя ребенок; он охотно и без обычного сопротивления делает аналитика посвященным в своп фантазии, однако у него при этом существует намерение не избавиться от последних, а воссоздать их при помощи аналитика, по меньшей мере установить с ним «безумие вдвоем». Эта цель, хотя и соответствует патологии ребенка, но не соответствует ее возникновению. На таких случаях аналитик учится, что для их терапии нецелесообразно толковать содержание фантазий и что его аналитическая работа должна ограничиваться тем, чтобы обозначать словом для ребенка предсознательные опасные ситуации и страхи и помочь ему понять их, воспринять их в своих мыслительных процессах и постепенно подчинить своему сознательному Я. В случаях, где трудно различать тяжелые инфантильные неврозы и пограничные случаи психозов, этот отрицательный терапевтический
422 Раздел VI. Техника детского психоанализа