Страх потери любви Боязнь наказания, отвержения, заброшенности, смерти, землетрясения, грозы и грома и т. д.
Кастрационная тревога Боязнь операций, увечий, врачей, зубных врачей,болезней, бедности, грабителей, колдуний, привидений и пр.
В целом эти символы также взаимозаменяемы и сами по себе не являются достаточными для постановки диагноза. .
в) Защита от тревоги, отсутствие защиты. В том, что касается изучения причин, предопределяющих тревоги, детские случаи более продуктивны, нежели взрослые, в силу того, что защитные действия, как правило, еще не полностью сформированы. Это дает возможность увидеть на поверхности сознания, с одной стороны, явное выражение переживания тревоги,
Обманчивость явной симптоматологии 263
с другой — попытки это справиться с опасной ситуацией и ее эмоциональными последствиями с помощью отрицания, избегания, смещения, проекции, подавления, реактивных образований или других механизмов защиты или защитных действий, или сочетания нескольких из них.
Защиты могут не сработать или оказаться совершенно неэффективными, и тогда аффект полностью властвует в форме панических состояний или приступов тревоги*. Это показывает, что эго ребенка не смогло овладеть важным навыком сводить губительную паническую тревогу до структурно полезной сигнальной тревоги, значительно меньшей интенсивности, необходимой для того, чтобы привести в действие защитные механизмы. Приступы паники и тревоги не только крайне болезненны для личности ребенка. Они по-настоящему губительны для эго. Подобно реальным травматическим событиям они временно выводят это из строя и, таким образом, представляют угрозу стабильности организации эго.
Классификация тревог в соответствии с защитной деятельностью дает ключ к предсказанию направления дальнейшего развития ребенка: к более или менее нормальному приспособлению; к социальной или асоциальной направленности; к образованию истерических или фобических, навязчивых или па-раноидальных симптомов, к соответствующему развитию характера и т. д.
2. Задержки или отставания в развитии
Сейчас всем известно, что уровень развития ребенка (его психологический возраст) не обязательно совпадает с его хронологическим возрастом и что норма находится в достаточно широких границах. Одни дети развиваются быстрее, другие — медленнее. Часто можно видеть, как темп роста меняется при переходе от одной фазы развития к другой.
Тем не менее большое количество детей поступают в клинику с «симптомом» неудовлетворительного развития, который, при клинической проверке, варьируется от легкой задер-
' Клиницисту важно отличать эти состояния от проявляющихся аналогично, но отличающихся по происхождению вспышек раздражения, обычных для детства.
264 Раздел V. Детская психопатология
жки развития до полной остановки и отсутствия всякого прогресса в развитии.
Ребенок может отставать в развитии в тех или иных аспектах. Это могут быть так называемые краеугольные камни первого года жизни, то есть развитие моторной сферы, развитие речи и т. д. В сфере инстинктов может произойти задержка на дофаллнческой либидозной и агрессивной фазах, в критических ситуациях ребенок может вовсе не достичь фаллически-Эднпова уровня.
а Что касается эго, задержка развития может проявить себя качеством объектных связей, например, инерцией эмоционально зависимых отношений в то время, когда следует ожидать объектного постоянства. Или же — несформированностыо таких функций, как контроль подвижности, память, тестирование реальности, снижение способности к обучению. Остановка развития это может в примитивном уровне организации защит, — применение отрицания, проекций, избегания и т. д. вместо продвижения к формированию реакции, вытеснению и сублимации.
Задержка развития супсрэго может касаться его автономии, или э(рфсктивности, или в отношении качества его содержания, а именно незрелости интервализованных требований и запретов.
Неравномерности и задержки развития такого типа ставят перед клиницистом много проблем, первая из которых — необходимость различать их причины. Задержки первого года жизни вызывают подозрение о наличии органических нарушений. Задержка инстинктивного развития может быть вызвана кон-ституциональными факторами или задана окружением, неадекватными реакциями со стороны родителей. Отставание в развитии эго часто вызвано низкими умственными способностями, но, как показали исследования детей из непривилегированных семей, такие отставания также могут являться следствием низкого уровня жизни и недостатком стимуляции. Остановка развития суперэго может быть частью общей задержки развития эго (и вызываться теми же причинами), либо происходить из-за отсутствия подходящих объектов в окружении ребенка, либо из-за отделснности от них, либо из-за неудач в формировании взаимоотношений с объектами, либо из-за характеристик роди-
Обманчивость явной симптоматологии 265
тельских фигур, с которыми отождествляется ребенок. Травматический опыт в любое время может подвергнуть опасности прогресс в любом направлении или в худшем случае привести развитие к полному застою.
Затем остается задача отделения этих задержек развития от других нарушении; котопые, хотя и похожи на них поверхностно, по сути различны. В то время как первые относятся к непройденным шагам развития, последние представляют уничтожение ранее достигнутого в развитии и вызываются регрессиями и запретами, то есть базируются на конфликтах. Хотя дифференциальный диагноз здесь очевидно важен и становится крайне существенным при выборе способа лечения, часто имеет место путаница, в особенности между остановкой и регрессией.
Клиницист может руководствоваться несколькими критериями, когда, например, ему нужно решить, отступил ли ребенок с фаллического на анальный уровень (из-за кастрационной тревоги), или он никогда не достигал фаллической стадии. Беспокойство, вина, конфликт — наиболее достоверные критерии неврозов, в то время как противоположные им различные виды задержки развития могут и не вызывать состояний внутреннего сомнения, особенно в тех случаях, когда задержка охватила существенную часть личности. Но все же и этому критерию нельзя полностью доверять. Дети с задержкой развития часто отвечают тревожностью и подобием чувства вины по отношению к осуждению со стороны разочарованных родителей, в то время как невротические дети вполне способны отвергнуть конфликт и вину и тем самым удалить их из поля зрения.
3. Школьные проблемы
Хотя любые проблемы развития обычно вызывают беспокойство родителей, все же наиболее настойчиво они ищут совета клинициста тогда, когда ребенок отстает интеллектуально и становится двоечником. Поскольку беспокойство родителей ничего не говорит о происхождении проблемы, в клиническом обследовании оказывается крайне важным выяснить причины ее возникновения. Причина может принадлежать практически любой из диагностических категорий, перечисленных выше.
266 Раздел V. Детская психопатология
Так, проблемы обучения, хотя и могут быть одинаковы по своим внешним проявлениям, по происхождению могут оказаться в любой из следующих категорий:
• остановка развития, касающаяся личности в целом, или эго, или только интеллектуальной функции эго;
• неоправданные регрессии эго, как глобальные, так и специфически интеллектуальные;
• наполнение сексуальным содержанием или агрессивной символикой процесса обучения как такового, или отдельного предмета, с которым связаны проблемы обучения;
• защита от предполагаемых символических опасностей, особенно посредством запретов и ограничений эго;
• образование симптомов невротического типа и их угрожающее влияние на деятельность эго в целом и сублимацию •в частности.
4. Проблемы социальной адаптации
В этой ситуации, так же как и в предыдущей, существует заметное различие между беспокойством родителей, поднимающих тревогу, как только поведение ребенка перестает отвечать моральным стандартам, и их равнодушным отношением к причинам, приводящим к асоциальному, делинквентному и даже криминальному поведению.
Так же, как это было сделано выше, проблемы социальной адаптации можно рассматривать как:
• логическое следствие неблагоприятных окружающих обстоятельств, таких, как недостаточная забота, отсутствие стабильности в объектных отношениях, разлучение и другие травматические события, чрезмерное давление со стороны родителей, отсутствие родительского руководства и т.д.;
• результат повреждения эго-функций и защитной организации в связи с остановками развития и невротическими регрессиями;
о результат экономических изменений баланса между ид и эго;
ф результат повреждений суперэго, вызванных отсутствием объектных связей, отождествлений, интернализаций, либо
Обманчивость явной симптоматологии 267
вызванных агрессией, обращенной во всей своей полноте против внешнего мира, вместо того чтобы частично находиться в распоряжении суперэго;
• результат ошибочных идеалов эго, в связи с девиантны-ми родительскими моделями, выбранными для отождествления.
На деле причины социальных проблем весьма различны по характеру и варьируются от чисто внешних до психотическнх. Это ведет к сомнениям среди клиницистов и некоторых правоведов, допустимо ли вообще использовать термины «дпсоци-альность» или «делинквентность» как диагностические ярлыки, вместо того, чтобы говорить об асоциальных или делинквент-ных действиях, совершенных лицами, возможно, принадлежащими к различным диагностическим категориям*.
5. Боли и недомогания
Остаются многочисленные боли и недомогания, которые не обнаруживают при клиническом исследовании никаких органических причин. Они тревожат родителей и причиняют страдания детям. Заодно они приводят к пропускам уроков в школе, и если становятся достаточно частыми, то представляют серьезную угрозу формальному обучению. Это наиболее частая причина для медицинских рекомендаций ребенку обратиться в клинику по социальной адаптации детей, а также повод, пробуждающий интерес педиатра к тонкостям детской психологии.