Текст дан по изданию: Фрейд А. Теория и практика детского психоанализа. Т. II. М., 1999. С. 201-225.
Обманчивость явной симптоматологии 249
субъект, страдающий неврозом навязчивости или находящийся в параноидальном состоянии, — это решается всецело на основании проявленной симптоматики, то есть явных признаков телесных изменений, приступов тревожности, механизмов избегания, компульсивных действий, проекций и т. д.
Здесь налицо несоответствие между терапевтическим мышлением аналитика, которое метапсихологично, то есть ориентировано на динамические, энергетические, генетические и структурные аспекты психического функционирования, и его диагностическим мышлением, опирающимся на описательные понятия и категории1. Разница между этими подходами столь фундаментальна, что многие аналитики потеряли всякий интерес к диагностике как несущественной и незначимой для их работы дисциплине: Другие же стали рассматривать все аномалии своих пациентов как проявления сложного, причудливого, вариатив-ного человеческого поведения2.
Но прежде чем принять такие нигилистские взгляды, представляется заслуживающей внимания попытка преодолеть расхождения этих двух подходов, используя для их связи сами симптомы во всем их разнообразии. В конце концов, почему классификация симптоматологии должна ограничиваться лишь перечислением и описанием, почему расследование динамических конфликтов и генетического прошлого должно быть исключено из нее и зарезервировано для рассмотрения в аналитической процедуре? Конечно, при таком подходе к классификации неизбежно придется пожертвовать аккуратностью и последовательностью, присущими любой системе, базирующейся на феноменологии. Следует ожидать, что во многих случаях между глубинными бессознательными структурами и явными симптомами не будет взаимно однозначного соответствия. Первые, как показано в части 1 настоящей статьи, могут иметь разнообразные проявления; последние, как видно из части 2, являются следствиями ряда причин. Это не должно смутить
' Или в лучшем случае бессознательное содержание, обращенное в сознательные символы.
2 Выдающийся пример последнего — Карл Меннингер, известный своим осуждением всех психиатрических терминов и классификаций как незаконно нарушающих человеческое достоинство пациентов, «обзывающих» их.
250 Раздел V. Детская психопатология
аналитика, но может обострить его диагностическую проницательность.
Описательный подход к симптоматологии еще менее приемлем, когда мы имеем дело с психопатологиями детства. Как хорошо известно, для незрелой личности изолированные симптомы не могут достоверно указывать на какой бы то ни было тип глубинной патологии, а также быть ее мерой. Симптомы могут быть всего лишь реакцией ребенка на некоторые напряжения, возникающие в процессе развития, и быть таким обра-i30M преходящими, исчезающими вместе с вызвавшей их фазой развития. Симптомы могут также представлять постоянное сопротивление каким-то угрожающим влечениям и быть препятствием на пути дальнейшего развития. Другие симптомы, хотя и патологические по происхождению, но оказавшиеся тем не менее созвучными эго, сливаются со структурой личности ребенка до такой степени, что становится трудно отличить проявления, ведущие к дальнейшим серьезным патологиям, от более или менее нормальных, устойчивых черт индивидуального характера. Эти различные классы симптомов будут стоять наравне в любой классификации, основанной на феноменологии.
Более того, если мы внимательно рассмотрим, что в детских клиниках перечисляют под заголовком «направляющие симптомы», мы засомневаемся, всегда ли эти проявления заслуживают отнесения к симптоматологии, или же здесь термин «симптом» применяется в его собственном смысле. В таких списках собраны вместе реальные знаки или следы прошлых и настоящих патологических процессов, а также все, что вызывает жалобы родителей и детское беспокойство, как, например: плаксивость; нарушения питания, пищеварения и выделения; проблемы сна, дыхания, кожные раздражения; боли и недомогания; двигательные расстройства; необычное сексуальное поведение; самоистязания; эмоциональные расстройства, нарушения настроения и объектных связей; проблемы обучения и/или слабость других эго-функций: нарушения поведения, включая антисоциальные поступки; моральная неразборчивость; плохая приспособляемость; неумение подчиняться родительским требованиям или удовлетворять родительским ожиданиям и т. д.
Обманчивость явной симптоматологии 251
Хотя перечисления такого рода обещают помочь в первоначальной ориентации в вопросе и, по видимости, удовлетворяют непосредственные нужды клиницистов на этапе первичного приема пациента, на деле они лишь мешают. Оставаясь на описательном уровне, не затрагивая генетических корней, динамических, структурных, энергетических совокупностей, такой начальный подход обескураживает аналитическое мышление и блокирует пути точной диагностики вместо того, чтобы облегчать их. Последнее, но немаловажное замечание: такой подход не дает ключа к выбору адекватных терапевтических методов1.
Такие феноменологические списки не содержат предостережения о том, что многие из перечисленных пунктов могут генетически принадлежать к двум, трем и более аналитическим категориям. Нарушение поведения, например такое, как ложь, может происходить из уровня развития эго ребенка, то есть из незрелости личности, выражающейся в неспособности различать реальность и фантазию, или обозначать задержку в овладении и совершенствовании этой важной эго-функций. Но также ложь может выдавать уровень и качество объектных отношений ребенка и выражать его страх наказания и потери любви. Как ложь-фантазия, она может быть признаком упорного отрицания неприятной действительности, с полностью сохраненной функцией различения реальности. Как черта характера ребенка, она может обозначать слабость или неуспех функционирования суперэго.
Нарушения выделительных процессов, такие, как сверхпродолжительное удерживание кала, может иметь причиной уязвимость пищеварительной системы (то есть быть психосоматическим); или может быть символом имитации и идентификации ребенка с беременной матерью (истерическое); или может выражать его протест против неподходящих методов обучения туалету (поведенческое); может выражать фаллические сексуальные потребности и фантазии анального уровня (навязчивые идеи).
' Это может быть объяснением того, почему во многих клиниках детям предлагается единственный вид лечения, например, еженедельная психотерапия.
252 Раздел V. Детская психопатология
Аналогично энурез может сигнализировать о простом нарушении контроля в импульсивной личностной структуре' или представлять сложную комплексную реакцию на уровне зависти к пенису и страха кастрации.
Трудности обучения могут указывать на задержку развития или, напротив, на сдерживание н блокирование исходно неповрежденной интеллектуальной функции.
Аптисоциальные реакции, такие, как вспышки агрессии, могут обозначать недостаточное слияние агрессии и либидо, или' ч недостаточный контроль за побуждениями импульсивного характера, пли грубую защитную реакцию против глубинных пассивно- фемининных наклонностей в явном стремлении мальчика к мужественности.
Короче, явные симптомы могут проявляться одинаково, но сильно отличаться по скрытому смыслу и патологическому значению. Соответственно они будут требовать терапевтического вмешательства различных типов.
Идеальным решением для клинического аналитика, работающего с детьми, была бы классификация симптомов, включающая, с одной стороны, рассмотрение различных метапсихоло-гическнх аспектов, а с другой — содержащая связи и указания на общепринятые описательные диагностические категории. При этом очевидно, что ни одна комплексная система такого типа не приводит к быстрым, почти автоматическим выводам, к которым привыкли диагносты, остающиеся в феноменологических рамках. Чтобы такая новая симптоматологическая классификация была плодотворной, необходимо тщательное изучение личности ребенка уже на диагностической стадии, что дает возможность соотнести каждый симптом с уровнем развития, структурой, динамикой и т. д.
I. Собственно симптоматология
Как было отмечено выше, для первой попытки упорядочения клинического материала кажется полезным отделить симптомы, или признаки в узком смысле слова, от знаков тревоги
' Cm.J.J. Michaels (1955).
Обманчивость явной симптоматологии 253
и других причин обращения ребенка за диагностикой и лечением. В этой ограниченной области становится возможным обозреть относящиеся к ней патологические процессы и связать с ними различные формы психических болезней, соответствующие им.
1. Симптомы, происходящие из первоначальной слитности соматических и психологических процессов: психосома-тика. В начале жизни, пока еще соматические и психологические процессы не отделились друг от друга, телесные ощущения, такие, как голод, холод, боль и т. д., легко выплескиваются через психические каналы в форме беспокойства, неудовольствия, гнева, ярости, так же как и любые психические недомогания выражаются соматическими расстройствами, проблемами питания, пищеварения, выделения, дыхания и т. д. Такие психосоматические реакции определены процессом развития в этом периоде жизни. Для последующих событий важно, какое именно телесное проявление получит индивидуальное предпочтение, поскольку этот выбор вызовет усиление чувствительности и уязвимости соответствующего органа или системы, например, кожи, респираторной системы, желудочно-кишечного тракта, ритмов сна и т. д.