Ураження серцево-судинної системи, зокрема гострий інфаркт міокарда, що виникає внаслідок ішемічної хвороби, є причиною більше 50% всіх випадків смерті. Встановлено, що ці ураження зумовлені, головним чином, несприятливими для людини формами емоційного навантаження [Л.А.Китаев-Смик,1983; О.С. Копіна, 1996].
В той же час клінічні спостереженя свідчать про підвищення чутливості людей до психогенних чинників [О.В. Коркушко, 1993; В.В. Фролькіс, 1991 ], на високому рівні залишається частота гострих порушень коронарного та мозкового кровообігу, аритмій та раптової смерті людей внаслідок дії психоемоційних чинників.
Індивідуальні реакції обстежуваних на психоемоційний вплив, як свідчать дані літератури, суттєво відрізняються. При цьому вираженість реакції може залежати від наступних факторів:
1) функціонального стану центральної нервової системи;
2) особливостей вищої нервової діяльності, персональних характеристик обстежуваних;
3) індивідуальних особливостей вегетативної регуляції;
4) вихідного стану органів ефекторів, зокрема серцево-судинної системи.
Характер стрес-реакції залежить і від особливостей стресорного впливу (тривалості, інтенсивності).
В проспективних дослідженнях, при тривалому спостереженні за великими контингентами людей середнього віку, доведено, що пацієнти з надлишковою реакцією серцево-судинної системи при психоемоційному напруженні, так звані гіперреактори, складають групу осіб підвищеного ризику розвитку серцево-судинних захворювань [A. Steptoe et al., 1996]. В зв’язку з цим вважається важливим завданням відбір людей з високою чутливістю до дії психогенних факторів та застосування у них нефармакологічних та фармакологічних засобів корекції.
Депресія не тільки є чинником ризику розвитку ІХС, але і значно обтяжується її клінічний плин, а також впливає на прогноз захворювання. Хворі ІХС із депресією частіше скаржаться на приступи стенокардії, обмеження фізичної активності, мають низький функціональний статус, більш низька якість життя. Вони рідше повертаються до трудової діяльності після перенесеного ІМ (інфаркт міокарду) або аортокоронарного шунтування (АКШ), ніж пацієнти без депресії.
При вивченні впливу депресії на прогноз ІХС виявлено, що депресія є могутнім незалежним предиктором смертності в хворих із установленою ІХС. За даними різних авторів рівень смертності в пацієнтів, перенісших ІМ і страждаючих депресією, у 3-6 разів вище, ніж у хворих, які перенесли ІМ і не мають ознак депресії.
Простежується коморбидность депресивного розладу і постинфарктніх станів у чотирьох варіантах взаємин:
• виникнення ІМ на тлі існуючої і/або попередньої депресії;
• одночасна поява ІМ і депресії;
• депресії, що розвилися в ранньому постінфарктному періоді (до місяця);
• депресії, що виникли у відновному періоді ІМ.
Значення депресії як предиктора серцево-судинних катастроф носить більш акцентуйований характер у хворих з аритміями, а також у літніх пацієнтів з ІХС. Установлено, що при діагностованій депресії в 70-літнього чоловіка імовірність серцево-судинної хвороби майже в 2 рази вище, ніж у чоловіка того ж віку без депресії. Важливо відзначити, що негативний вплив на прогноз створює не тільки так звана велика депресія, але і депресія легкого ступеня. Доведено, що в пацієнтів з підтвердженою на коронароангіографії ІХС наявність депресивного розладу є предиктором розвитку ОКС протягом 12 місяців. Вірогідно вище кумулятивна смертність у хворих з депресією в порівнянні з хворими без депресії, що супроводжується зниженням варіабельності серцевого ритму і розвитком життєнебезпечних аритмій.
Депресія асоціюється з високою смертністю від СН (серцевої недостатності) у хворих після ІМ. Так, за даними K.H. Ladwіg et al., у 20,7% пацієнтів, що мали депресивний епізод перед ІМ, погіршувався стан унаслідок розвитку СН.
Механізми негативного впливу депресії на прогноз ІХС поки вивчені недостатньо. Відомо, що крім дефектів фізіологічних характеристик тромбоцитів у хворих депресією відзначається зниження контролю за частотою серцевих скорочень і серцевим ритмом - як наслідок порушеного балансу в автономній нервовій системі. При проведенні в хворих з депресивними і тривожно-депресивними розладами холтерівського моніторування ЕКГ виявлена знижена варіабельність серцевого ритму, причому ступінь її зниження корелює з виразністю симптоматики: чим вираженіша депресія, тим більш низька варіабельність серцевого ритму. Знижена варіабельність серцевого ритму, що відбиває знижений парасимпатичний тонус, приводить до незбалансованої симпатичної стимуляції серця, що сприяє розвитку шлункових аритмій, підвищеної адгезивності тромбоцитів і може стати причиною підвищеної серцево-судинної смертності.
Свідченням порушеного контролю в хворих депресією з боку автономної нервової системи є дані про те, що в пацієнтів з ІХС і депресією знижена барорецепторна чутливість. Ще один механізм, що пояснює зв'язок між депресією і підвищеною смертністю в хворих ІХС, - вплив депресії на схильність хворих до лікування. При наявності депресії хворі ІХС рідше дотримують здорового способу життя, не виконують рекомендації лікаря з дотримання дієти, відмови від паління, режиму фізичної активності, обмеження алкоголю. Депресивна і тривожно-депресивна симптоматика негативно впливає і на прихильність хворих до рекомендованої кардіологом медикаментозної терапії. У хворих ІХС, що страждають депресією, утруднене проведення реабілітації і заходів щодо вторинної профілактики.
Реваскуляризація міокарда в хворих ІХС залишається одним з найважливіших методів лікування, але, як показує практика, створює масу додаткових проблем.
Виразність психічної патології перед операцією й ефективність її корекції відносяться до важливих факторів, що визначають прогноз післяопераційного перебігу захворювання. Психічна патологія в передопераційному періоді - це незалежний предиктор несприятливого клінічного прогнозу післяопераційного перебігу, підвищення ризику смерті після кардіохірургічного втручання (у 4-6 разів); збільшення обсягу і тривалості надання допомоги в кардіологічному стаціонарі; збільшення суб'єктивної ваги кардіалгій, порушень серцевого ритму, когнітивного дефіциту.
Порушення в психічній сфері в передопераційному періоді можуть бути об'єднані в дві групи розладів:
• невротичні реакції;
• соматогенні депресії.
Невротичні реакції зв'язані із ситуаційними і нозогенними факторами. На кардіологічного хворого найбільше негативно впливають фактори чекання майбутньої операції (невідомість її тривалості, перебіг і т.п.) і навколишнього оточення (умови перебування в лікарні, результати лікування інших пацієнтів у палаті і відділенні). При цьому в міру збільшення тривалості періоду чекання чітко прослідковується тривожна симптоматика. З нозогенних факторів передопераційної тривоги в першу чергу виділяють вагу стенокардії, на симптоматичному рівні цей показник реалізується актуалізацією побоювань, пов'язаних з вагою болючого синдрому (ангінозний біль) і фізичною неспроможністю (переносимість навантажень). Відповідно до психопатологічних особливостей виділяють два клінічних варіанти передопераційних невротичних реакцій:
• по типу неврозу чекання - невротична реакція розвивається внаслідок чекання невдачі від ситуації, що містить загрозу хворому ззовні;
• по типу "байдужості".
У клінічній картині невротичних реакцій, що протікають по типу неврозу, на перший план виступають спрямовані в майбутнє тривожні побоювання - страх несприятливого або летального результату операції, побоювання безпорадності, неконтрольованої і/або асоціальної поведінки під час і після наркозу, недієздатності і професійній непридатності в наступному. Пацієнт вираженно фіксує свою увагу на стані серцево-судинної системи (частоті і регулярності серцевого ритму, показниках АТ), що супроводжується кардіоневротичними розладами. При цьому симптоми кардіоневрозу сприяють розширенню клінічних проявів серцевої патології, збільшують ознаки актуальних соматичних порушень (кардіалгії, посилене серцебиття, зміна частоти і ритму серцевих скорочень, збільшення амплітуди коливань АД й ін.).
Суть невротичних реакцій, що розвиваються по типу "байдужості", полягає в прагненні усунути відчуття внутрішнього дискомфорту (болісні міркування і страхи, пов'язані з усвідомленням прийдешньої небезпеки), що супроводжується гіпертрофованими формами істеричної поведінки. На перший план виступають бравада, перебільшена байдужність, зверхоптимізм в оцінці результату майбутньої операції і власних перспектив. У коло демонстративної поведінки іноді включається паління, зловживання алкоголем, ігнорування лікарських призначень і палатного режиму.
Іноді спостерігаються розлади, що представляють собою втілення уявлюваного в сферу реальності, тобто прийняття бажаного за дійсне. Може сформуватися прихильність до хірурга, що оперує. Подібні комплекси реалізуються надмірним перебільшенням ролі і можливостей лікаря в динаміці самопочуття і перспектив. У категоричній формі виражається вимога в курації "найкращим", "унікальним" кардіохірургом. Часто пацієнти повідомляють про особу "емоційного" зв'язку з лікуючим лікарем, указуючи на значне поліпшення соматического стану при спілкуванні з ним або навіть негайно після його появи в палаті (ознаки магічного мислення).
Говорячи про соматогенні депресії, слід зазначити значення вікового фактора: вони спостерігаються частіше в пацієнтів більш старшого віку, у середньому в 65,4 роки, ніж у хворих з невротичними реакціями (у середньому 52,1 року). При аналізі патогенезу передопераційних депресій необхідно враховувати судинну патологію, у тому числі несприятливий перебіг ІХС (тривалість захворювання, повторні інфаркти міокарда в анамнезі, ІV функціональний клас стенокардії, виражені прояви СН), а також супутні соматичні захворювання.