Можно ли использовать понятие «симптом» и процедуру синдромного анализа при анализе состояния психических функций у детей в том же контексте, что и у взрослых?
Современные анатомические, нейрофизиологические и психофизиологические данные, связанные с проблемой возрастного созревания и развития (с обзором этих данных можно познакомиться в главах 3-5 настоящего учебника), позволяют утверждать, что общая морфологическая архитектура функциональных систем, представленная интегратив-ными сочетаниями различных мозговых структур и связей между ними, складывается на ранних этапах онтогенеза. В дальнейшем идет посте-
пенное гетерохронное морфологическое и функциональное созревание мозговых зон, интегрированных в эти системы. В разные возрастные периоды происходят внутри- и межсистемные перестройки, в ходе которых сменяются иерархии, существующие между отдельными компонентами внутри систем и системами.
Эти данные позволяют определить специфику синдромного анализа в онтогенезе.
Во-первых, в клинической нейропсихологии симптом рассматривается как внешнее проявление нарушения работы психической функции, определенного ее звена. Очевидно, что такое использование этого термина не всегда адекватно, если оценивается работа формирующихся, еще не окончательно сформированных психических функций.
Ошибки, которые допускает ребенок при выполнении заданий, могут рассматриваться как симптомы, указывающие на неблагополучие той или иной функции. Но такое неблагополучие может иметь под собой две разные причины: нарушение работы психической функции или ее несформированность.
Итак, следует различать симптомы, связанные с повреждением того или иного участка мозга, и симптомы, связанные с несформированно-стью психической функции.
Это означает, что в первую очередь симптомы должны быть соотнесены не с нарушениями того или иного звена психической функции, а с возрастной продуктивностью ребенка в выполняемом задании. Эта продуктивность должна соответствовать возрастному периоду и может оказаться иной, чем у взрослого человека. Под продуктивностью понимается степень соответствия выполняемых действий и их алгоритма предметному содержанию деятельности.
Для дифференциации симптомов повреждения и несформирован-ности, таким образом, необходимо сопоставить результаты выполнения заданий ребенком с результатами взрослого человека и результатами большинства детей того же возраста. Результаты ребенка при выполнении заданий могут быть более низкими по сравнению с результатами взрослых, но совпадать с результатами других детей в одновоз-растной популяции. Это свидетельствует о том, что степень сформированное™ того или иного звена психических функций у ребенка еще не достигла окончательного уровня, но соответствует возрастному нормативу.
Результаты ребенка при выполнении заданий могут быть более низкими не только по сравнению со взрослыми, но и по сравнению с результатами других детей в одновозрастной популяции. Это может свидетельствовать, с учетом дополнительных данных, о повреждении того или иного звена психических функций у ребенка.
Во-вторых, нейропсихологические синдромы, которые описывают специфику формирования психических функций в разные возрастные периоды, должны отражать интегративную работу всего мозга, каждый отдел которого вносит в нее специфический вклад. Но хроногенность созревания мозговых структур предполагает, что степень вклада отдельных структур в эту интеграцию может быть разной.
Это означает, что в обследовании можно обнаружить несформированность ряда звеньев психических функций (и недостаточную зрелость соответствующих мозговых структур). В этом случае мы имеем дело с многофакторными синдромами, характеризующими морфофункцио-нальную зрелость и психическое развитие и разную локализацию связанных с этим синдромом зон мозга. Факторный состав и локализация таких синдромов будет обусловлена логикой морфофункционального созревания различных зон мозга, специфичной для данного возраста.
Различия в степени зрелости отдельных звеньев в определенные возрастные периоды будут обусловливать варианты сочетаний таких симптомов и соответственно нейропсихологические синдромы.
Такие синдромы отличаются от локальных синдромов, традиционно используемых в нейропсихологии, своей многофакторностью и поэтому не могут рассматриваться в понятиях традиционной локализации. Задачи, связанные с анализом степени зрелости различных зон мозга, в этом случае могут быть решены с помощью понятия распределенной локализации.
С помощью таких синдромов можно оценивать сформированность тех или иных психических функций и зрелость соответствующих структур мозга, понять закономерности формирования психических функций и созревания соответствующих отделов мозга, а также индивидуальные особенности в их формировании в разные возрастные периоды.
Поэтому еще одной особенностью нейропсихологического синдромного анализа, связанного с оценкой развития или отклонений в развитии, является необходимость работы с многофакторными синдромами и распределенной локализацией таких синдромов.
Задачи нейропсихологии детского возраста. Выявление симптомов, связанных с повреждением мозга, и симптомов, связанных с не-сформированностью, определяет не только специфику синдромного анализа в нейропсихологии детского возраста, но и разные задачи, которые могут решаться с его помощью.
Одна из задач связана с выявлением специфики нарушения ВПФ при повреждении той или иной области мозга, т. е. с определением вклада того или иного отдела мозга в протекание психических процессов в разные возрастные периоды. Эта задача решается в рамках клинической нейропсихологии детского возраста.
Другая задача связана с выявлением общих и индивидуальных закономерностей в формировании структурно-функциональной организации мозга и ВПФ ребенка в разные возрастные периоды. Эта задача решается в рамках дифференциальной нейропсихологии детского возраста.
Исходная аксиоматика нейропсихологии детского возраста. Сопоставление анатомических данных (исследования морфогенеза моз га), нейрофизиологических данных (исследование функциогенеза мозговых структур), данных возрастной психологии (анализ психического развития и генез психических функций), рассмотренных в предыдущих главах, подтверждает действие принципов системогенеза и позволяет выдвинуть ряд исходных предположений, касающихся структурно-функционального формирования мозга и формирования психических функций ребенка в онтогенезе.
Общая архитектура функциональных систем складывается к мо
менту рождения ребенка или на ранних этапах онтогенеза.
Формирование функций отдельных звеньев функциональных си
стем происходит поэтапно (гетерохронно) и характеризуется неравным
вкладом каждого из них в совместную работу. Формирующиеся в пер
вую очередь звенья функциональной системы берут на себя ведущую
роль в обеспечении работы всей системы.
По мере созревания новых звеньев происходит смена иерархии
во взаимодействии уже сформировавшихся и формирующихся звеньев
системы.
Смена иерархии элементов происходит не только в структуре отдельных психических функций (смена внутрифункциональных связей), но и во взаимодействии разных функций (смена межфункциональных связей).
Это приводит к качественным изменениям в работе каждой системы и отражается в качественно иной работе и результативности отдельных психических функций и в обеспечении комплексных и сложных форм поведения в целом.
На первых этапах формирования ряд элементов (фрагмент функ
циональной системы) выполняет общие, сходные функции, т. е. работа
ет по генерализованному принципу. В дальнейшем функциональное
созревание системы идет по пути все большей специализации отдель
ных ее частей.
Такая специализация, т.е. формирование конкретного нейрофи
зиологического механизма, становится возможной: а) по достижении
определенной морфологической зрелости конкретной мозговой струк
туры; б) при наличии средовых воздействий, соответствующих нейро
физиологическим возможностям этой структуры; в) во время сензитив-
ного периода.
В первую очередь формируются те звенья функциональных сис
тем и психических функций, которые опираются на работу подкорко
вых мозговых структур и первичных, ядерных зон сенсорных и мотор
ной систем, затем проекционных зон сначала правого полушария, по
том левого полушария, далее задней ассоциативной области и в завер
шение — передней ассоциативной области.
Методологическим следствием рассмотренных предположений становится то, что они позволяют рассматривать проблему локализации психических функций у ребенка с позиций взрослого человека и соотносить симптомы отклонений в работе психических функций с рабо-той (нарушенной или несформированной) тех же участков мозга, что и у взрослого человека.
7.3. Особенности исследования нарушений психических функций в детском возрасте.
Нарушения психических функций и отклонения в их развитии целесообразно рассматривать с точки зрения состояния формирующихся речевой и перцептивной сфер ребенка, т. е. тех двух сфер, которые ла-терализуются по доминантности в левом и правом полушариях.
Кроме того, формирование перцептивной сферы на всех уровнях ее иерархии связано с формированием афферентной составляющей функциональных систем, в то время как формирование речевой сферы, где речь выступает как высшая форма регуляции всех видов психической деятельности, представляет собой верхний, регуляторный этаж в эфферентной составляющей функциональных систем.
В работах Э. Г. Симерницкой, ставшей инициатором нейропсихо-логического обследования детей в отечественной нейропсихологии, приводятся результаты исследования речевых и перцептивных функций. В этих работах был установлен принципиальный факт, что у детей, так же как и у взрослых, поражения разных мозговых структур приводят к качественно различным нарушениям психических функций. Таким образом, функциональная неравнозначность различных мозговых структур в обеспечении психических функций отчетливо выступает не только у взрослых, но и у детей. Особенно важен этот факт в отношении речевых функций, формирование которых активно идет в детском возрасте.