Группа поддержки родителей-одиночек
Выжившие после попытки самоубийства
Группа поддержки матерей-подростков
Жертвы человекоубийства (семьи и любимые)
Голоса (группа поддержки шизофреников)
(Перечислены некоторые группы самопомощи, действующие в одном большом сообществе (адаптировано из: San Diego Mental Health Association, 1989).)
<Рис. В числе техник, используемых группой «Анонимные Алкоголики», подробные разъяснения социальных последствий алкоголизма наряду с его психологическими последствиями.>
Терапия брака и семьи. Проблемы с обменом чувствами, удовлетворением своих потребностей и адекватным реагированием на нужды и требования других усиливаются в интимном контексте брака и семейной жизни. Поскольку терапия брака и семейная терапия подразумевают более чем одного клиента и сосредоточены на межличностных отношениях, их можно считать особой разновидностью групповой терапии.
Рост числа разводов и количества пар, обращающихся за помощью из-за трудностей, возникших вокруг их взаимоотношений, сделал брачную терапию, или терапию пар, развивающейся областью. Исследования показывают, что совместная терапия обоих партнеров успешнее решает брачные проблемы, чем индивидуальная терапия только одного партнера (Baucom, 1998). Брачная терапия также может оказаться высокоэффективной, когда один из партнеров страдает психическим расстройством, симптомы или последствия которого подрывают семейные отношения.
Существует много подходов к брачной терапии, но большинство из них сосредоточено на помощи партнерам в обмене своими чувствами, развитии большего взаимопонимания и чувствительности к нуждам друг друга и выработке более продуктивных способов преодоления своих конфликтов. У некоторых пар при вступлении в брак очень разные и часто нереалистичные ожидания относительно ролей мужа и жены, могущие посеять смуту в их отношениях. Терапевт помогает им прояснить свои ожидания и выработать взаимно приемлемый компромисс. Иногда такая пара заключает поведенческий контракт, соглашаясь на изменения в поведении, желаемые каждой стороной, с целью создать более удовлетворительные отношения, и определяют для этого награды и штрафы, которые они могут применять друг к другу, чтобы гарантировать желаемые изменения.
Семейная терапия пересекается с брачной, но ее истоки немного иные. Она возникла как реакция на тот факт, что многие люди, достигшие улучшения с помощью индивидуальной терапии вне семьи — и часто в специальных учреждениях, — теряют достигнутое, когда возвращаются домой. Стало очевидно, что многие из них пришли из неблагополучной семейной обстановки, которая сама по себе требует коррекции для того, чтобы человек удержался на достигнутом. Когда человек с психологической проблемой — ребенок, особенно важно, чтобы терапию проходила вся семья, поскольку дети полностью зависят от своих родителей. Основная идея семейной терапии состоит в том, что проблема, проявившаяся у определенного пациента, является признаком того, что что-то не так у всей семьи: система семьи не работает как надо. Сложность может заключаться в плохом общении между членами семьи или в союзе некоторых членов семьи против всех остальных. Например, если у матери неудовлетворительные отношения со своим мужем, она может целиком сосредоточиться на сыне. В результате муж и дочь чувствуют, что ими пренебрегают, а у сына, расстроенного удушающим вниманием матери, с одной стороны, и негодованием со стороны отца и сестры, с другой, начинают возникать проблемы в школе. Хотя школьные трудности мальчика — это действительно повод обратиться за помощью, ясно, что они — только симптом более глубоких проблем в его семье.
В ходе семейной терапии вся семья встречается регулярно с одним или двумя терапевтами (обычно мужчиной и женщиной). Терапевт, наблюдая за отношениями между членами семьи, старается помочь каждому из них осознать особенности его связи с остальными и возможный вклад в решение проблемы семьи. Иногда им показывают видеозапись, чтобы они осознали, как общаются друг с другом. В другой раз терапевт может посетить семью дома, чтобы наблюдать конфликты и словесный обмен в естественной обстановке. Часто становится очевидным, что вызывающее проблемы поведение подкрепляется реакциями других членов семьи. Например, вспышки гневной раздражительности у маленького ребенка или трудности с едой у подростка могут непреднамеренно подкрепляться тем вниманием, которое они вызывают у родителей. Терапевт может научить родителей отслеживать поведение свое и своего ребенка, чтобы определить, подкрепляют ли их реакции проблемное поведение, и если да, то изменить порядок подкрепления.
Важным применением семейной терапии является обучение семей с больными шизофренией более ясному и позитивному общению друг с другом (Goldstein, 1987). В семьях, где конфликтность и враждебность находят болезненное выражение и в которых члены семьи слишком вмешиваются в жизнь друг друга, у шизофреников чаще возникают рецидивы, чем в тех семьях, где конфликт и враждебность выражаются мягче и где члены семьи уважают независимость друг друга. Тренировочные программы, улучшающие навыки членов семьи по выражению отрицательных эмоций, и позитивные отношения снижают количество рецидивов у больных шизофренией.
Особенности лечения детей
Каждая из описанных нами форм терапии, вероятно, когда-либо использовалась при лечении детей и подростков, страдающих психическими расстройствами. Исследования по оценке эффективности психологических и биологических форм терапии в большинстве случаев показывают, что состояние детей и подростков, прошедших терапию, улучшается по сравнению с теми, кто не проходит терапию (Weisz et al., 1995). Эффективность какого-либо конкретного терапевтического метода зависит преимущественно от типа расстройства, которым страдает ребенок или подросток.
Разработка и применение эффективных методов терапии для детей и подростков осложняется необходимостью адаптировать форму терапии к стадии развития ребенка; учитывать возможность долгосрочных негативных последствий терапии на его развитие; учитывать тот факт, что дети зависят от других членов семьи, которых часто бывает необходимо лечить вместе с детьми; а также тот факт, что дети и подростки редко самостоятельно обращаются за психологической помощью, а потому недостаточно мотивированы к прохождению терапии.
К сожалению, большинство детей, для которых терапия могла бы оказаться полезной, не получают ее. Медицинские учреждения, специализирующиеся на работе с детскими проблемами, отсутствуют во многих регионах Соединенных Штатов. Вероятно, 50% психически неблагополучных детей получают помощь и медикаменты только от семейных врачей, не обладающих необходимой подготовкой для диагностики и лечения психических расстройств (Tuma, 1989). Система социальной помощи детям сталкивается с многочисленными случаями психических проблем у детей, часто являющихся жертвами жестокого обращения или отсутствия ухода (насилия и т. д.). Таких детей все чаще помещают в специальные учреждения по уходу за детьми, вместо того чтобы оказывать им психологическую помощь. Многие дети, попадающие в суды по делам несовершеннолетних, страдают от психических расстройств, однако лишь немногие из них получают долгосрочную интенсивную психологическую помощь (Tuma, 1989). Таким образом, система помощи детям, страдающим психическими расстройствами, нуждается в значительном дальнейшем развитии.
Эффективность психотерапии
Насколько эффективна психотерапия? Какие методы лучше? На эти вопросы нелегко ответить. Исследованию эффективности психотерапии препятствуют несколько основных трудностей. Как решить, наступило ли у человека улучшение? Какие валидные меры улучшения существуют? Откуда мы знаем, что было причиной изменений? В данном разделе мы кратко рассмотрим исследования, посвященные оценке эффективности различных видов терапии.
Оценка психотерапии
Оценка эффективности психотерапии — трудная задача, поскольку надо учесть очень многие переменные. Например, некоторым людям с психическими проблемами становится лучше без всякого профессионального лечения. Это явление называют спонтанной ремиссией. При некоторых психических расстройствах улучшение наступает само по себе, просто с течением времени — совсем как обычная простуда. Но чаще улучшение, наступающее при отсутствии лечения, не спонтанно, а является результатом внешних событий — обычно изменений в жизненной ситуации индивида или помощи другого человека.
У многих людей с эмоциональными нарушениями, не обращающимися за профессиональной помощью, улучшение может наступить при содействии непрофессионала, например друга, учителя или религиозного наставника. Такие выздоровления нельзя считать спонтанными, но поскольку они не являются результатом психотерапии, их относят к случаям спонтанной ремиссии, частота которых колеблется от 30 до 60%, в зависимости от того или иного исследуемого расстройства (Bergin & Lambert, 1978). Чтобы принять в расчет тех, у кого улучшение наступило бы и без лечения, во всякой оценке психотерапии следует сравнивать группу лечения с контрольной группой, не проходившей лечение. Психотерапия считается успешной, если улучшение после терапии больше любого улучшения, наступившего без терапии за тот же период. Этическая проблема, связанная с тем, что кто-то остается без лечения, обычно снимается путем включения в контрольную группу индивидов из списка ожидающих лечения. Членов контрольной группы, входящих в список ожидающих, опрашивают в начале исследования, чтобы собрать информацию о фоновом уровне, но лечение они начинают получать только после окончания исследования. К сожалению, чем длиннее исследование (и время, необходимое, чтобы замерить улучшение, особенно при терапии с инсайтом), тем труднее оставлять людей в списке очередников.
Второй основной проблемой оценки психотерапии является измерение результата. Как решить, помогла ли человеку терапия? Нельзя всегда полагаться на собственные оценки индивида. Некоторые люди говорят, что им стало лучше, просто чтобы доставить удовольствие терапевту или убедить самих себя, что деньги потрачены не зря. Оценку лечения самим терапевтом как успешного тоже не всегда можно считать объективным критерием. У терапевта есть законный интерес объявить, что клиенту лучше. А иногда изменения, наблюдаемые терапевтом во время занятий, просто не переносятся на ситуации реальной жизни. Следовательно, оценка улучшения должна опираться как минимум на три независимых показателя: оценку успеха клиентом; оценку терапевта; оценку третьей стороны, например членов семьи, друзей или клинициста, не участвовавшего в лечении.