Диагноз есть отражение наших знаний на данном этапе развития науки. Поэтому остаются справедливыми слова С. П. Боткина: «Диагноз больного есть более или менее вероятная гипотеза, которую необходимо постоянно прове-
Таблица 2
Алгортм диагностического процесса в психиатрии*
| Задача | Способ решения | Уровень диагноза | Результат |
| 1 | 2 | 3 | 4 1 |
| Обнаружение и выделение явных признаков феномена болезни Определение симптомов, первичного симптомокомплекса, синдрома, синдро-могенеза и синдро-мокинеза | Клинический метод обсле-> дования; наблюдение, изучение продуктов творчества, анамнез, знакомство с медицинской доку-метаци ей______■----- Клинический анализ при-_> знаков феномена болезни; дифференцированная диагностика на уровне симптомов, синдромов, их терминологическое типиро-вание и систематизация | Констатация факта заболевания Синдромаль-—> ный диагноз | Решение о необходимости проведения процесса диагностики Планирование направ-—> ленного дополнительного обследования, решение неотложных социальных вопросов, проведение ско-ропомощной симптоматической терапии |
,1
* Стрелками показан ход диагностического процесса
Окончание табл. 2
| Г Г | 2 | 3 | 4 | |
| 1 -<------------ Выделение скрытых признаков феномена болезни; семиотическое их определение; уточненное типирова-ние синдромов и син-дромокинеза; распознавание синдромо-таксиса; предположение о роде болезни | —> Направленное дополнительное клиническое дообследование; клинический анализ признаков феномена болезни с уточненным типи-рованием синдромов; струк-турно-диагаостический анализ всей психопатологической симптоматики | —> Диагностическая гипотеза | —> Планирование параклинического обследования; назначение сиптоматичес-кого лечения |
| _______________.--------— | Нозологичес--* кий диагноз с типировани-ем формы и типа течения | Проведение лечения на ос-""> нове общих принципов терапии данной нозологической единицы | |
| <-----'--------- Выявление полного сим птомокомпл екса; определение вида болезни и ее типа | > Параклиническое обследование; дифференциальная диагностика на уровне диагностических гипотез | ||
| <------------— Формирование индивидуального всеобъемлющего диагноза | Обобщение полученной ин-""■*' формации с учетом пре-диспозиционных, личностных и ситуационных факторов | Всеобъемлю-—> щий индивидуальный, методологически полный ди-агноз | Проведение дифференциро-"-> ванной индивидуальной терапии, вторичной и третичной профилактики, реадаптации и реабилитации, решение социальных вопросов |
Общая психопатология....
49
рять... Могут появиться новые факты, которые могут изменить процесс или увеличить его вероятность».
Различают относительно истинный и ошибочный диагноз. Первый не является ошибочным, так как соответствует уровню знаний, достигнутому медициной на конкретный период времени. Второй обусловлен субъективными причинами или условиями. В его появлении всегда кто-то виноват. Одной из частых причин ошибочной диагностики психических заболеваний является незнание или несоблюдение методологических принципов построения диагностического процесса. Овладение принципами диагностики — профессиональный долг врача. В связи с этим такое важное значение приобретает знание общей психопатологии — «психиатрической азбуки» и профессионального языка психиатров, что является отправной точкой и базисом диагностического процесса.
1.3. ПСИХОТИЧЕСКИЙ И НЕПСИХОТИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Биосоциальная сущность человека придает психической болезни признаки биосоциальности. В связи с биосоциальной сутью психических расстройств возникает необходимость разделения их по степени тяжести (о тяжести психического расстройства свидетельствует степень нарушения критериев психического здоровья). В этой связи все психические расстройства делятся на психотические и непсихотические.
Психотические расстройства (психозы) характеризуются:
• грубой дезинтеграцией психики — неадекватностью психических реакций и отражательной деятельности процессам явлениям, событиям, ситуациям; наиболее грубой дезинтеграции психической деятельности соответствует ряд симптомов — так называемые формальные признаки пси-
50
Глава 1
хоза: галлюцинации, бред, однако разделение на психотический и непсихотический уровень в большей степени имеет четкую синдромальную ориентацию — параноидный, онейроидный и иные синдромы;
• исчезновением критики (некритичностью) — невозможностью осмысления происходящего, реальной ситуации и своего места в ней, прогнозирования особенностей ее развития, в том числе в связи с собственными действиями; больной не осознает свои психические (болезненные) ошибки, наклонности, несоответствия;
• исчезновением способности произвольно руководить собой, своими действиями, памятью, вниманием, мышлением, поведением исходя из личностных реальных потребностей, желаний, мотивов, оценки ситуаций, своей морали, жизненных ценностей, направленности личности; возникает неадекватная реакция на события, факты, ситуации, предметы, людей, а также на самого гебя. Непсихотические расстройства характеризуются:
• адекватностью психических реакций реальности по содержанию, но часто неадекватной заостренностью по силе и частоте в связи с тем, что резко изменяется чувствительность, реактивность и поводом для реакции становятся незначащие или малозначащие по силе, частоте, и т. д. ситуации;
• сохранением критичности, но нередко, однако, утрированной, сенситивно заостренной;
• ограничением способности регулировать свое поведение в соответствии с законами психологии, общества и природы, ситуационной зависимостью психопатологических проявлений.
К непсихотическим расстройствам относятся: 1. Позитивные синдромы:
• синдромы с I по III уровень (за исключением развернутых «психотических» вариантов маниакальных и депрессивных);
• психоорганический синдром — IX уровень.
Общая психопатология...
51
2. К непсихотическим расстройствам приравниваются негативные синдромы:
• дебильность;
• синдромы приобретенного психического дефекта с I по IV—V уровень.
Психотические расстройства включают:
1. Позитивные синдромы:
• психотические варианты маниакальных и депрессивных синдромов III уровня;
• синдромы с IV по VIII уровень (за исключением психоорганического синдрома — IX уровень);
2. К психотическим расстройствам приравниваются негативные синдромы:
• имбецильность и идиотия;
• синдромы приобретенного психического дефекта с V—VI по X уровень.
Все психические расстройства, являясь биосоциальными, обусловливают определенные медицинские задачи и имеют социальные последствия. Как при психотических, так и при непсихотических расстройствах медицинские задачи совпадают. Это выявление, диагностика, обследование, динамическое наблюдение, разработка тактики и реализация лечения, реабилитация, реадаптация, их профилактика. Социальными последствиями психотические и непсихотические расстройства различаются. В частности, психотический уровень расстройств делает возможным применение недобровольного освидетельствования и госпитализации, диспансеризации, вынесение заключения о невменяемости и недееспособности, признании сделки, совершенной в психотическом состоянии, недействительной, и т. п.
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ (ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА)
2.1. СИМПТОМЫ
ПАТОЛОГИИ ЧУВСТВЕННОГО ПОЗНАНИЯ
Психология чувственного познания
При анализе психического состояния больных существенное значение имеет исследование их чувственного познания, традиционно называемого сферой восприятия. Его ступени (этапы) — ощущения, восприятия, представления.
Ощущение — простейший психический процесс отражения отдельных чувственно конкретных свойств и качеств предметов и явлений при их непосредственном воздействии на рецепторные зоны органов чувств. Ощущения возникают в сознании как реальные образы этих свойств и качеств и зависят от специфичности и чувствительности анализаторов. Они элементарны и являются отдельными компонентами целостного восприятия. Ощущения имеют качественную и количественную стороны. Качественная связана со специфичностью анализатора — способностью к преобразованию, трансформации специфической энергии действующего на рецептор материального раздражителя в энергию нервного процесса. Таким образом, ощущение — форма отражения адекватных раздражителей, что зависит от чрствительности рецепторов к определенным, качественно отличающимся друг
2
Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 53
от друга воздействиям. Так, рецепторы сетчатки реагируют на электромагнитное излучение с длиной волны 350—770 ммк, рецепторные зоны лабиринта — на звуковые волны с частотой колебания 16—20 000 Гц и т. д. Это своеобразие легло в основу классификации анализаторов на зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, температурные, болевые, вибрационные и пр.
Другой принцип их классификации связан с характером отражаемых ими объектов и явлений реального мира. Выделяются две группы анализаторов — экстероцепторы и инте-роцепторы. Рецепторные зоны первых расположены на поверхности тела и отражают свойства внешнего мира. Они, в свою очередь, делятся на дистантные и контактные.