В зависимости от рода заболевания, определяемого их этиологической принадлежностью, выделяют следующие группы:
1. Эндогенные — хромосомные, наследственные или с наследственным предрасположением (мультифакториальные)
42
Глава 1
болезни, патогенез которых обусловлен в основном изначально внутренними механизмами, сформированными генетически.
2. Экзогенные, при которых этиологический фактор, действуя из внешней материальный среды, при взаимодействии с организмом вызывает его повреждения, которые и формируют патогенез болезни и ее клинику.
3. Психогенные, при которых этиологическим фактором выступает микросоциальный конфликт, психотравма — взаимодействие личности с неприемлемой для нее ситуацией в системе отношений.
4. Соматогенные (симптоматические), при которых причиной психического расстройства является первично нецеребральное соматическое страдание, изменяющее внутреннюю среду организма так, что уже эта измененная среда становится патогенной для функционирующего мозга и вызывает разнообразные нарушения его деятельности. Например, гипогликемия при сахарном диабете приводит к оглушенности.
Вид болезни — отдельная нозологическая форма в пределах того или иного рода заболеваний. Видами эндогенных болезней являются шизофрения и маниакально-депрессивный психоз. Травматическая болезнь мозга, энцефалит и другие относятся к экзогенным; неврозы, реактивные психозы — к психогенным расстройствам; деменции и прочие психические нарушения при эндокринопатиях и иных соматических заболеваниях — к соматогенным.
Тиш заболевания — разновидность конкретной нозологической формы, выделяемая по форме течения болезни гли особенностям структуры ее ведущего синдрома. В частности, при маниакально-депрессивном психозе существует униполярный (депрессивный или маниакальный) и биполярный, или циркулярный, типы (по структуре фаз) и тип непрерывного, континуального течения.
В психиатрической практике встречаются два наиболее универсальных типа течения заболеваний — непрерывное и
Общая психопатология...
43
приступообразное. В свою очередь, первое может иметь ре-гредиентный, стационарный и прогредиентный (прогрессирующий) характер. Второе — фазный, рецидивирующий, рекуррентный и приступообразно-прогредиентный.
При регредиентном течении наблюдается обратное развитие симптоматики, регресс, упрощение, облегчение. В одних случаях отмечается практически полное восстановление психического здоровья и трудоспособности без склонности к возврату болезни, как это бывает при ряде острых психогенных расстройств, острых интоксикационных и инфекционных психозах, при неосложненных черепно-мозговых травмах, и т.п. В других случаях регресс симптоматики останавливается, стабилизируется на уровне той или иной остаточной психопатологической симптоматики, носящей в этом случае название резидуальной. Примером может служить психоорганический синдром на этапе отдаленных последствий тяжелого ушиба головного мозга. Резидуальные расстройства, как правило, в дальнейшем не имеют признаков утяжеления или усложнения. Если они все же появляются, следует искать новые, дополнительные повреждающие воздействия (инфекция, интоксикация, алкоголизация, повторные травмы, и т.п.).
Стационарное течение отличается стойкостью психопатологической симптоматики, не имеющей фактически никаких динамических тенденций ни в сторону облегчения и регресса, ни в сторону утяжеления и усложнения. Примером стационарного течения служит ряд олигофрении.
При нрогредиентном течении клиническая картина носит характер неуклонного усложнения продуктивных и утяжеления негативных расстройств. В ряде случаев могут наблюдаться периоды, обычно непродолжительные, стабилизации симптоматики, ее некоторого побледнения, редукции и дезактуализации, но не исчезновения и упрощения ее. В структуре непрерывного прогредиентного течения психических заболеваний встречаются обострения симптоматики, на-
44
Глава 1
зываемые экзацербацией. Экзацербация — усиление степени выраженности основных проявлений болезни. Например, при параноидной шизофрении малоактуальные бредовые идеи преследования, не находившие отражения в поведении, при экзацербации становятся актуальными, эмоционально-насыщенными, генерализуются на большое число лиц и ситуаций, что сопровождается бредовым поведением. Прогреди-ентное течение имеют шизофрения, эпилептическая болезнь, пресенильные и сенильные деменции, многие наследственные энзимопатии, и пр.
При фазном течении в «длиннике» заболевания сочетаются фазы и интермиссии. Фаза — это приступ психического заболевания, структура которого исчерпывается обратимыми полярными аффективными синдромами. Интермиссия возникает после выхода больного из фазы и характеризуется практическим возвратом в состояние психического здоровья. Примером фазного течения является маниакально-депрессивный психоз.
Рецидивирующее течение наблюдается в тех случаях, когда на фоне резидуальной симптоматики возникают ее обострения, называемые рецидивом. Рецидив проявляется значительным усилением резидуальных (ведущих) симптомов с появлением и присоединением к ним дополнительных и факультативных. Он, как правило, ограничен во времени и завершается возвратом на уровень резидуальных психопатологических расстройств. Пример — рецидивирующий алкогольный слуховой галлюциноз.
Рекуррентное течение характеризуется сочетанием психопатологических приступов с ремиссиями. Приступы могут иметь структуру фазы или шуба. О фазе уже говорилось. Шуб— обратимый приступ психического заболевания, при котором возникают довольно сложные, полиморфные психопатологические синдромы, качественно отличающиеся по структуре от психопатологических ремиссий. Ремиссия — это межприступное состояние с временной остановкой или
Общая психопатология...
45
снижением активности заболевания при наличии неполного восстановления психического здоровья (выздоровление с психопатологическим «остатком»).
Приступообразно-прогредиентное течение определяется в тех случаях, когда основные признаки прогреди-ентного течения (в ремиссиях) сочетаются с рекуррентным (в приступах). Признаки прогредиентности обнаруживаются в ремиссиях, которые прерываются приступами, характерными для рекуррентного течения психической болезни. Рекуррентное течение характерно для шизоаффективных психозов и рекуррентно-текущей шизофрении, а приступо-образно-прогредиентное — для шубообразной шизофрении.
В развитии заболевания различают дебют, инициальный период, этап развернутой клинической картины, этап ее стабилизации и исход.
Дебют заболевания — это появление его первых признаков. Инициальный период характеризуется наличием неспецифических, непсихотических, общесоматических, вегетативных, неврозоподобных, психопатоподобных или эмоциональных расстройств с трудно выявляемой их нозологической предпочтительностью. На этапе развернутой клинической картины имеют место характерные для данной нозологической единицы синдромогенез, синдромо-кинез и синдромотаксис. Начало этого этапа может иметь манифестный (психотический) или неманифестный (непсихотический — неврозоподобный, субдепрессивный, гипома-ниакальный и т. п.) характер. На этапе стабилизации прекращается дальнейшая трансформация симптоматики, ее усложнение и утяжеление. Симптоматика болезни как бы «застывает» на одном уровне с незначительными колебаниями интенсивности. Исходом психических заболеваний может быть: полное выздоровление, неполное выздоровление с остаточной (резидуалъной) симптоматикой, стабилизация состояния на одном из уровней психопатологических расстройств, глубокий дефект, смерть.
46
Глава 1
Нозологическая форма — абстрактное обобщенное описание идеальной модели болезни, при сопоставлении которой с конкретной клинической картиной в процессе формирования ивдивидуального диагноза неизбежно возникают определенные трудности. Это связано с тем, что индивидуальное несравненно богаче, разнообразнее, изменчивее, нагляднее общего (в данном случае — общепатологического). Клиническая картина зависит не только от общих закономерностей патогенеза болезни, но и от конституциональных особенностей больного, его пола, возраста, социальных условий, действовавших на него в прошлом и существующих в настоящем, и т. д. При методологически правильном формировании индивидуального диагноза учитываются все перечисленные особенности заболевания у конкретного больного, т. е. проводится структурно-динамический, психопатологический и клинический анализ случая.
Диагностический процесс имеет определенный алгоритм (табл.2). Важно подчеркнуть, что клинический метод определяет направление и качество диагностического процесса в психиатрии. Все остальное служит дополнением к нему.
Правильность и полнота решения задач любого этапа диагностического процесса зависят от того, насколько верно и полно они были решены на предыдущем. Это не просто суммирование результатов, получаемых на отдельных этапах диагностики. На каждом последующем как бы «в снятом виде» представлены итоги предыдущих. Именно таковы основные закономерности познания феномена болезни. Верно отражающий объективную реальность индивидуальный, методологически полный нозологический диагноз с прогнозом устанавливается при обязательном соблюдении последовательности его этапов.