• апраксии — нарушения произвольных движений и действий, совершаемых с предметами, возникающие при локальных поражениях вторичных и третичных полей двигательного анализатора и не сопровождающиеся элементарными двигательными расстройствами (параличи, парезы, тремор). Систематика НПС производится по двум основаниям —
по клинической структуре и по связи с локализацией поражения (рис. 27).
328
Глава 6
| по локализации | поражение префронтальной коры | |
| поражение премоторной зоны | ||
| поражение теменно-височно-затылочной зоны | ||
| / | ||
| / | ||
| / | поражение теменных долей | |
| ОСНОВНЫЕ НПО | ||
| поражение височных долей | ||
| поражение зрительных долей | ||
| по клинической структуре | акалькулия | |
| алексия | ||
| V | аграфия | |
| \| | ||
| \ | ||
| агнозии | ||
| апраксии | ||
| афазии | ||
Рис. 27 Систематика НПС (выпадения высших корковых функщш)
Функционально-локализационные аспекты...
329
В основу дальнейшего описания нейропсихологических синдромов положен принцип локализации поражения, а не клинический (феноменологический).
Нейропсихологические синдромы
поражения затылочных отделов больших
полушарий головного мозга
Зрительные агнозии. Это группа нейропсихологических синдромов, проявляющихся в невозможности узнавания и познания предметов или затрудненности в процессе их зрительного восприятия. В их основе лежат поражения ци-тоархитектонических полей 18, 19, 37, 39, 40, нарушения модально-специфических зрительного и зрительно-пространственных факторов, в результате чего возникают различные нарушения зрительно-перцептивной деятельности в виде зрительных агнозий. Зрительные агнозии проявляются в том, что при сохранности зрения человек не узнает предметы или их изображения.
Виды зрительных агнозий:
1. Предметная агнозия состоит в невозможности или затрудненности узнавания предмета в целом при сохранном опознании отдельных его признаков или частей. Предметная агнозия — левополушарный синдром, но в наиболее грубой форме эта агнозия встречается при двустороннем поражении «широкой зрительной сферы». При грубых нарушениях узнавания больные не натыкаются на предметы, однако постоянно ощупывают их или ориентируются по звукам. Чаще зрительная агнозия проявляется в скрытой форме при выполнении специальных зрительных задач: распознавании контурных, перечеркнутых, наложенных друг на друга, перевернутых изображений. При предметной агнозии трудности опознания формы объектов являются первичными и в наиболее «чистом» виде проявляются именно при опознании контуров объектов. При тахисто-скопическом предъявлении у больных со зрительной агнозией
330
Глава 6
резко увеличиваются пороги узнавания изображений (5—10 мс—в норме, до 1с и больше — при зрительной агнозии).
2. Оптико-пространственная агнозия в наиболее грубой форме наблюдается при двустороннем поражении затылочно-теменных отделов коры головного мозга. При оптико-пространственной агнозии у больных теряется возможность ориентации в пространственных признаках окружающей среды и изображений объектов. Нарушается лево-правая ориентировка, больные не «читают» географическую карту, нарушена ориентировка в сторонах света. Больные не могут передавать на рисунке пространственные признаки объектов: дальше—ближе, больше—меньше, слева—справа, вверху—внизу. Рисунок чаще нарушается при поражениях правого полушария головного мозга. При правостороннем поражении часто нарушается возможность зрительной афферентации пространственно-организованных движений («праксис позы»). Больной не может скопировать позу (пробы Хеда), с этим связаны трудности в бытовых двигательных актах, например, при одевании (апраксия одевания). Сочетание зрительно-пространственных и двигательных расстройств называют апрактоагнозией. Оптико-пространственная агнозия может нарушать навык чтения — возникают трудности прочтения букв с лево-правыми признаками (Э — Е).
3. Буквенная (символическая) агнозия возникает при одностороннем поражений левой затылочно-теменной области головного мозга. Нарушается идентификация букв (или цифр) при сохранности их копирования. У таких больных распадается и навык чтения — возникает первичная алексия.
4. Симультанная агнозия возникает при двустороннем или правостороннем поражении затылочно-теменных отделов коры. Проявляется в невозможности одновременного восприятия нескольких зрительных объектов или ситуации в целом. Обрабатывается только одна единица зрительной информации, являющаяся в данный момент объектом внимания пациента. Больной не в состоянии понять общий смысл изображенной сюжетной картинки, перечисляя ее элементы. Нередко
Фунщионалъно-локализационные аспекты...
331
симультанная агнозия сопровождается нарушениями движений глаз — «атаксия взора». Взор больного становится неуправляемым, глаза совершают непроизвольные скачки, что создает трудности в организованном зрительном поиске.
5. Яйцевая агнозия проявляется при поражении правого полушария мозга. Нарушение зрительного гнозиса состоит в потере способности распознавать реальные лица или их изображения (на рисунках, фотографиях). Степень выраженности синдрома может быть различной: от нарушения запоминания лиц в специальных экспериментальных заданиях до неузнавания родных и близких и даже самого себя в зеркале.
6. Цветовая агнозия возникает при правополушарной локализации поражения. Различают собственно цветовую агнозию и нарушение распознавания цветов как таковых («цветовая слепота»). Цветовая агнозия наблюдается на фоне сохранности цветоощущения. Она проявляется трудностями в диф-ференцировке смешанных цветов (оранжевый, фиолетовый) и нарушением узнавания цвета в реальном предмете с сохранностью узнавания цветов как таковых, предъявленных на карточке. Таким образом, у больных с цветовой агнозией затруднена категоризация цветовых ощущений.
Модально-спецнфическне нарушения внимания.
Отдельную группу составляют симптомы нарушения зрительного (модально-специфического) внимания в виде игнорирования левой части зрительного пространства, особенно при большом объеме зрительной информации или при одновременном предъявлении зрительных стимулов в поля зрения, информация от которых поступает ипсилатерально. Такие больные при копировании рисунка изображают только правую его половину; а также при описании рисунка со сложным сюжетом больной «не замечает» изображенного в левой половине картинки или дает неверное его описание. Может натыкаться на предметы, расположенные слева от него. Зрительное невнимание имеет место при поражении правого полушария го-
332
Глава 6
ловного мозга. Часто это расстройство отражает начальную стадию поражения зрительных анализаторных структур и в дальнейшем может перейти в гностические расстройства или одностороннее нарушение полей зрения (гемианопсию).
Оптико-пространственная апраксия» Появляется при поражении затылочных долей головного мозга, особенно справа, страдает пространственная организация двигательных актов. В результате возникает пространственная (конструктивная) апраксия. При сочетании оптико-пространственных и двигательно-пространственных расстройств говорят об ап-рактоагнозии.
Оптико-мнестнческая афазия. Возникает при поражении теменно-затылочной коры на границе с вторичными височными полями. При этом нарушении речи происходит рассогласование наглядно-образных представлений с вербальным знаковым обозначением. Нарушается припоминание слов, обозначающих конкретные предметы. Таким образом, центральным симптомом этого вида афазии являются трудности называния предметов.
Нейропсихологические синдромы поражения
височных отделов больших полушарий
головного мозга
Слуховые (акустические) агнозии. Височные нейропсихологические синдромы различаются в зависимости от стороны поражения в связи с четкой латерализацией мозговых механизмов речевых функций и возникают при поражении полей 42, 22 (вторичных и третичных) слухового анализатора.
Виды слуховых агнозий:
/. Речевая акустическая агнозия. Чаще называется сенсорной афазией, так как в основе ее лежит нарушение фонематического слуха, который обеспечивает дифференцированный
функционалъно-локализационные аспекты...
333
анализ смыслоразличительных звуков речи. Возникает при поражении зоны Вернике, височная область коры левого полушария головного мозга (зона Т; поля 42,22). Степень выраженности агнозии может быть различной: от полной неспособности различать фонемы родного языка (родная речь воспринимается как набор звуков без смысла) до затруднения понимания близких фонем, редких и сложных слов, речи в быстром темпе или произносимой в «затрудненных» условиях. Вторично страдают и другие виды речи — экспрессивная речь в грубых случаях представляет собой «словесный салат», когда больные произносят непонятный набор звуков. В более легких случаях они заменяют одни слова другими (вербальные парафазии) или в словах заменяют одни звуки другими (литеральные парафазии). Последние наиболее характерны для сенсорной афазии. Нарушено также письмо под диктовку и чтение вслух. 2 Слуховая агнозия возникает при поражении ядерной зоны слухового анализатора справа. При этом виде агнозии больной не узнает привычных бытовых, предметных и природных шумов (скрип дверей, шум льющейся воды, и т. п.).