Выключения сознания'— тотальное нарушение отражательной деятельности, которое заключается в последовательном или одномоментном (соответственно при непаро-ксизмальном и пароксизмальном развитии) уменьшении, вплоть до полного исчезновения, объема и глубины всего психического функционирования с переходом уровня отражения от высшего к низшему: развивается «парез психической деятельности». Вначале суживается и постепенно уменьшается познавательно-логическое, рациональное отражение, страдает вторая сигнальная система. Затем присоединяется и усугубляется нарушение сенсорно-перцептивного, чувственно-образного отражения окружающей действительности,
Психопатологические синдромы
187
страдает первая сигнальная система. Вслед за этим начинают угасать условно-рефлекторное отражение физического и соматического состояния больного и автономное приспособление его организма к витально значимым изменениям природной среды. В последнюю очередь нарушается безусловно-рефлекторное отражение витального функционирования организма, обеспечивающее его основные жизненные функции. По мере их угасания наступает смерть.
Помрачения сознания — тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, заключающаяся в качественном изменении содержания сознания, в его «извращении». В силу этого синдрома помрачения сознания наиболее полиморфны по своей структуре и помимо различных вариантов дезориентировки включают психопатологические симптомы, представляющие фактически все психические процессы: гипо- и гиперестезии, сенестопатии, психосенсорные расстройства, иллюзии, галлюцинации, бред, ложные узнавания, выраженная аффективная патология, разнообразные психомоторные симптомы, расстройства памяти. В отличие от выключений сознания при помрачении отражение присутствует, но его содержанием является не объективная реальность, а мир болезненных переживаний больного.
Непароксизмальные помрачения сознания
Онейрондное (сновидное) помрачение сознания. Ведущие симптомы — алло- и аутопсихическая дезориентировка, зрительные и слуховые псевдогаллюцинации, галлюцинации и иллюзии, грандиозный сказочно-фантастический грезоподобный чрственный бред, интенсивные полярные аффективные состояния, кататоническая симптоматика, частичная или полная конградная амнезия реальных событий и своего поведения при достаточном воспоминании содержания болезненных переживаний. Аллопсихическая дезориентировка проявляется полной отрешенностью больного
188
Глава 3
от окружающего мира с погружением в мир грезоподобных переживаний. Аутопсихическая дезориентировка заключается в видоизменении, перевоплощении, растворении, дроблении своего «Я». Кроме того, достаточно выражены веге-товисцеральные расстройства (тахикардия, колебания АД, сальность кожных покровов, гипергидроз, гипертермия, це-фалгии, парестезии, бессонница, тошнота, запоры, анорек-сия). Данная структура соответствует клинике онейроидно-го синдрома при полном его развитии. При этом происходит закономерное усложнение симптоматики — на начальных этапах преобладают признаки, свидетельствующие о меньшей тяжести расстройства психической деятельности (эмоционально-гиперэстетические, аффективные). По мере нарастания тяжести состояния происходит характерная и последовательная трансформация ее клинической картины, а на конечном этапе возникает описанная выше психопатологическая структура — истинный онейроид. Стереотип этого развития (семь этапов) описан Т. Ф. Попандопулосом (1975). На инициальном этапе общесоматических (преимущественно вегетативных) расстройств и колебаний аффекта преобладают аффективные, эмоционально-гиперэстетические и вегетовисцеральные расстройства. Они представлены психической и эмоциональной гиперестезией, сенситивностыо, стертыми полярными аффективными колебаниями от умеренной гипертимии с повышенной активностью и самооценкой до гипотимии с вялостью и чувством неполноценности. На этом фоне легко возникают нестойкие ситуационные сверхценные идеи, что нередко придает состоянию внешнюю психогенную окраску и приводит к его трактовке как реактивного. Довольно выражены вегетовисцеральные расстройства (головные боли, парестезии, нарушения сна, тошнота, анорексия, запоры, субфебрильная температура и др.). Порой это приводит к тому, что клиницист определяет состояние как соматогенно обусловленное. Продолжительность этого этапа — от нескольких недель до нескольких месяцев.
Психопатологические синдромы
189
На этапе бредового аффекта, который возникает, как правило, остро, нередко после полной ночной бессонницы, дезориентировки еще нет, но появляется недифференцированное чувство, когда больные ощущают тягостные, непонятные изменения в собственном «Я». Окружающая обстановка начинает казаться чуждой, непонятной («все пугает»). Отмечаются непродолжительные «прояснения» с появлением критического отношения к своему состоянию, что напоминает «люцидные» окна. Аффект становится острым, напряженным, появляются страх, тревога, растерянность, возникают разнообразные, аффективно насыщенные, с нестойкой фабулой чувственно яркие бредовые идеи конкретного содержания, чаще персекуторные или смешанные (идеи преследования, отравления, воздействия, шпиономанический бред, и т. п.). Психомоторные расстройства проявляются бредовым возбуждением. Клиническая картина на некоторое время приобретает вид острого параноида. Данный этап часто краткий (до нескольких дней).
На этапе аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации (интерметаморфоза и бреда значения) впервые возникает нарушение ориентировки, что проявляется ее двойственностью. Сутью этого является бредовая ориентировка в ситуации, обстановке, что связано с нарушением не непосредственного восприятия объективной реальности, а смыслового содержания поступающей информации и ее значения для данной личности (бред особого значения). Все окружающее кажется больному загадочным, подстроенным, непонятным, притворным. Такая бредовая дереализация (дезориентировка) сочетается с чувственной бредовой деперсонализацией: разнообразные внутренние ощущения (боли, сенестопатии), появляющиеся на первом этапе расстройства мышления (ментизм, шперрунги), также трактуются в особом плане собственной измененности.
Дереализация и деперсонализация сочетаются с формальной сохранностью алло- и аутопсихической ориентировки.
190
Глава 3
Аффективные расстройства становятся более выраженными, четкими, оставаясь лабильными. Субдепрессии и гипомании нередко сопровождаются страхом, тревогой, растерянностью. Появляются аффективные вербальные иллюзии. Утяжеление состояния, проявляясь значительным усложнением психопатологической симптоматики, приводит к включению новых разнообразных форм бреда, имеющего еще довольно конкретное содержание (идеи отношения, заражения, колдовства, самообвинения, перевоспитания и т. п.). Возникают и становятся постоянными разнообразные психические автоматизмы, ложные узнавания и бред интерметаморфоза, симптом Фреголи. Происходит генерализация бреда. При этом реальные события и детали окружающей обстановки то порождают новую фабулу, то подкрепляют уже имеющуюся — готовность к бредовому восприятию. Психомоторное возбуждение становится более выраженным, более оторванным от содержания бреда и непонятным.
На этапе фантастической аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации сохраняется двойная ориентировка в ситуации, обстановке, окружающих лицах и в собственной личности, но отрешенность всей психической деятельности от реальности нарастает. Центральное место занимает деятельность воображения (своеобразные воспоминания, фантазии, мечты, грезы), вытесняющая, дезактуализирующая или ассимилирующая отражение реальных событий, деталей, обстановки и т. д. В связи с резким усилением воображения мышление приобретает грезоподобный характер. Предшествующий бред (особого значения, интерметаморфоза), ложные узнавания, психические автоматизмы и пр. отрываются от конкретного содержания, приобретая фантастический характер. Происходит парафренизация симптоматики. Содержание бреда тесно связано с ведущим аффектом. Последний приобретает четкий характер депрессий или маний с экстатически-экзальтированным настроением. Характерны переживания с чувством повышенной социальной значимости
Психопатологические синдромы
191
(бред высокого происхождения, антагонистический, протектората, величия и т. д.) или бред Котара. К особенностям бреда относится то, что грандиозные последствия переживаемых больным событий или еще не свершены и только ожидаются, или уже имеют место, но вне поля рецепции пациента. Психомоторные расстройства все больше отрываются от содержания бреда и приобретают кататонический налет, проявляясь то психомоторной заторможенностью, то патетическим возбуждением с ускорением речи.
На этапе иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации ориентировка остается двойной. Нарастает отрешенность, начинает превалировать ложная (психотическая) ориентировка в месте, ситуации, окружающих людях, собственной личности. Характерно появление дезориентировки во времени (фантастическое определение даты) и его течении (скачкообразность, замедление, вплоть до полной остановки). Возникает переживание раздвоения собственной личности, перевоплощения в других людей или сказочных героев, инопланетян, животных и т. п. Резко нарастает лабильность выраженных полярных аффективных расстройств. Наиболее характерной особенностью этого этапа является визуализация продукции фантастического воображения, которое из переживания внутреннего, психического, идеаторного, локализованного в субъективном мире пациента переносится в чувственно-перцептивную сферу. Возникают иллюзии, обычно зрительные, их содержание по тематике соответствует фантастическому бреду. Бывают непродолжительные периоды псевдопареидолии, эпизоды ярких мобильных псевдогаллюцинаторных сценоподобных картин. Больным кажется, что они находятся во дворце, на корабле, в тюрьме, а находящиеся вокруг больные, медперсонал, родственники одеты в фантастические сказочные одеяния, покрыты чешуей, шерстью или волосами. Это сочетается со своеобразным расстройством внимания, которое порой становится скользящим, суженным, недостаточно емким. От-